mardi 27 septembre 2016

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Transfusion, attention danger!

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Un article intitulé «Analyse d’un incident de la chaîne transfusionnelle et gestion du retour d’expérience » publié récemment dans une revue médicale, révèle deux accidents survenus dans des établissements hospitaliers, qui témoignent encore da la fragilité du système de contrôle transfusionnel en France. Voici des extraits de cet article caractérisant les fautes transfusionnelles :

Premier cas:

« Madame A., 55 ans, de groupe sanguin O+, multi-opérée, est hospitalisée en unité de soins intensifs de chirurgie depuis plus de trois mois pour un état de défaillance multiviscérale. Sous hémodialyse continue, elle présente une anémie nécessitant la transfusion de deux concentrés de globules rouges (CGR). L’ordonnance prescrivant les deux CGR est apportée au site distributeur de l’établissement de transfusion sanguine (ETS) situé au sein de l’établissement de santé. Deux commandes sont simultanément délivrées au coursier, celle pour madame A et celle pour monsieur B (de groupe sanguin B+) hospitalisé dans la même unité de soins. Les deux commandes sont chacune conditionnées dans un sachet indépendant conformé- ment à la procédure définie au niveau régional. Un bon de transport indiquant l’horaire de sortie des CGR de l’ETS et l’horaire de départ pour le délai des six heures est commun aux deux sachets délivrés. Il est agrafé sur le sachet destiné à madame A. Le coursier remet à l’infirmier s’occupant de madame A le premier sachet sur lequel est agrafé le bon de transport et à l’autre infirmier le sachet de monsieur B. L’infirmier (IDE) en charge de madame A sort la fiche de distribution nominative (FDN) qui se trouve pliée en deux dans le sachet et vérifie les numéros de CGR sans vérifier l’identité de la patiente inscrite sur la face cachée de la FDN. Il réalise le contrôle ultime au lit de la malade, s’aperçoit d’une discordance de réactions mais décide de transfuser. Il utilise la voie centrale sur laquelle se déroule la dialyse pour transfuser le culot globulaire.

L’IDE en charge de monsieur B réalise la vérification. Il s’aperçoit d’une erreur, les CGR à sa disposition ne correspondant pas à l’identité inscrite sur la FDN. Il retrouve le CGR non encore transfuse´ dans le box de soins de madame A et alerte aussitôt son collègue et le médecin responsable. L’erreur est signalée alors que le premier CGR prévu pour le patient B a été transfusé dans son intégralité à madame A, rapidement, en dehors de toute urgence. L’erreur transfusionnelle n’a pas eu d’effet délétère sur Madame A, cela étant expliqué par l’hémodialyse. L’interne de garde informe l’ETS de l’erreur transfusionnelle (CGR B+ délivré pour monsieur B. transfusé à madame A) et effectue un signalement d’événement indésirable receveur. Un bilan immunohématologique est immédiatement réalisé.

Devant l’importance du dysfonctionnement, le responsable de pôle d’activité accepte le principe d’une enquête conjointe des deux unités « hémovigilance » et « gestion des risques » de l’établissement. Car il s’agit d’un troisième événement survenu en quelques mois au sein du même pôle, les deux premiers, tous deux objets d’une récupération, étant rétrospectivement compris comme des événements précurseurs insuffisamment pris en compte à l’époque. »

Deuxième cas:

« Un prélèvement est effectué pour contrôle de groupe sanguin chez madame X, parturiente non francophone, alors qu’elle est en salle d’accouchement. La sage-femme titulaire qui doit réaliser le prélèvement sanguin est assistée par une élève sage-femme en formation. Alors qu’elle prépare les tubes nécessaires, elle est appelée en renfort dans une autre salle d’accouchement. Elle demande donc à la stagiaire de poursuivre la procédure. Le prélèvement est réalisé par l’élève sage-femme qui ne cherche pas à s’assurer de l’identité de la patiente et utilise des étiquettes trouvées sur la paillasse (étiquettes non détruites issues d’une patiente précédente). Tout ceci sans contrôle secondaire du travail effectué, la sage-femme titulaire étant retenue de façon prolongée dans l’autre salle. Une erreur de groupe sanguin est signalée par le laboratoire de l’ETS qui découvre une discordance sur le groupage de madame Y, une autre patiente déjà groupée et connue de l’ETS. L’incident est signalé au gestionnaire de risques. »

Les auteurs concluent « Au-delà de la dimension technique (méthodes et outils), les deux cas rapportés soulignent les dimensions managériales, organisationnelles et culturelles nécessaires à la mise en œuvre d’une telle démarche », des dimensions managériales, organisationnelles et culturelles qui visiblement font toujours défaut…

Source

Analyse d’un incident de la chaîne transfusionnelle et gestion du retour d’expérience

P. Roussel, M.-C. Moll, B. Lassale, J. Ragni

Transfusion Clinique et Biologique 16 (2009) 407–422

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