jeudi 29 septembre 2016

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Les angioplasties coronaires sont-elles vraiment utiles au patient?

L’angioplastie coronaire percutanée, est une méthode  qui consiste à introduire une sonde dans une artère coronaire, les artères qui nourrissent le coeur, afin d’y gonfler un ballon qui écrasera une plaque de cholestérol devenue trop volumineuse. Ensuite, éventuellement, une sorte de ressort métallique appellé «stent» peut-être alors déposé contre les parois de l’artère. Ainsi la lumière de l’artère devrait être agrandie, autorisant, théoriquement, un meilleur passage sanguin. Le sang transportant l’oxygène indispensable au fonctionnement du coeur circule par ces artères coronaires. C’est lorsque cet oxygène n’arrive plus que peut surgir l’infarctus.

Mais quels sont les bénéfices réels de cette intervention jamais dénuées de risque et d’un coût élevé? C’est la question intéressante que s’est posé une équipe de cardiologues américains, décidant d’évaluer ce que les cardiologues et les patients  avaient perçu comme bénéfices de cette opération.

Les résultats sont publiée dans la revue de cardiologie américaine Annals of Internal Medicine.

Au Etats-Unis, il y a 1,2 millions d’angioplasties par an (100 000 en France). Cette opération offre au patient un bénéfice important lorsqu’elle est pratiquée en phase aiguë, comme au cours de la survenue d’un infarctus. En revanche chez les patients qui souffrent d ‘angine de potrine, les bénéfices réels sont rès limités, parfois une réduction des crise d’angine de poitrine (une douleur constrictive au niveau de la poitrine, plutôt du côté gauche qui signe le manque d’oxygène arrivant au coeur). Et pourtant la majorité des patients qui subissent cette opération sont justement ceux qui vont le moins en bénéficier, des patients en dehors de toute phase aiguë. Est-ce que les patients comprennent les limites de cette opération et son peu d’intérêt thérapeutique ? Leurs sont-elles expliquer?

153 patients ont accepté de participer à l’étude ainsi que 10 des 11 cardiologues pratiquant des angioplasties au sein de l’hôpital. 68% des patients avaient déjà eu des douleurs d’angine de poitrine et 42% en avaient qui réduisaient leur activités, 29% avaient déjà fait un infarctus.

53 des 153 patients ont accepté un angioplastie proposée par leur cardiologue. La plupart des patients ont rapporté qu’un médecin avait consacré 5 minutes à leur expliquer la procédure et une moitié a reçu en plus un document écrit. 92% pensaient avoir compris pourquoi ils devaient avoir une angioplastie. Plus de la moitié ont dit avoir activement participé à la décision. Cependant, 88% des patients affirment croire que l’angoplastie va réduire leur risque d’infarctus du myocarde, ce qui est faux, e t82% sont persuadés que cela va réduire leur risque de décès par infarctus, ce qui est également faux.

A ce propos, Les auteurs ont noté une variation importante entre les déclarations des patients et celles des médecins car les médecins disent effectivement bien dans leur réponses aux questionnaires, que l’angioplastie ne réduit ni le risque d’infarctus, ni le risque d’infarctus mortel, mais bien que le bénéfice se réduit à une réduction des crises d’angines de poitrine. Et si 70% des cardiologues n’identifient aucun bénéfice en faveur de l’angioplastie, 43% disent pourtant qu’ils continueront à la réaliser. Certains croient encore, malgré la publication d’études claires sur le sujet que l’angioplastie réduit le risque d’infarctus du myocarde.

Pourquoi les patients continuent à surestimer les bénéfices de l’angioplastie? A priori, cela provient de ce que l’on appelle la «méconnaissance thérapeutique» qui se base sur le concept selon lequel la première obligation du médecin est seulement le bien-être de son malade. En absence d’information et même si l’absence de bénéfice leur est expliquée, les patients continuent à croire aux bénéfices du traitement qu’un médecin proposerait. D’un autre côté, les médecins font peu d’efforts pour décourager les patient de subir une angioplastie. En plus, il peut être difficile pour un patient de comprendre qu’un geste thérapeutique utile en phase aiguë ne l’est pas en dehors de ce moment particulier.

Pour expliquer la persévérance des cardiologue dans une technique qui semble dépassée, les médecins utilisent avec ironie le terme de réflexe oculo-sténotique, ou toute lésion occlusive vue sur une artères coronaires doit absolument être stentée. La seconde raison de l’importante utilisation de l’angioplastie est qu’elle peut se pratiquer dans la suite d’une coronarographie, une opération visant à injecter un liquide radio-opaque dans les coronaires afin de visualiser les éventuelles sténose des artères coronaires. Cependant, disent les auteurs, cette approche laisse peu de place à la réflexion et à la prise de décision éclairée du patient.

Cette étude met en évidence qu’une information véritablement éclairée et scientifiquement juste doit être délivrée au patient. De plus malgré la publication d’études de référence (étude COURAGE) montrant l’absence d’intérêt thérapeutique de l’angioplastie en dehors des phases aiguës, ses indications restent peu claires, et son utilisation largement répandue.

Source

patients and cardiologists perception of the benefits of percutaneous coronary intervention for stable coronary disease
Michael B. Rothberg, Senthil K. Sivalingam, Javed Ashraf, Paul Visintainer, John Joelson, Reva Kleppel, Neelima Vallurupalli, Marc J. Schweiger
Annals of Internal Medicine September 7, 2010vol. 153 no. 5 307-313

Crédit Photo Creative Commons by j l t

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