vendredi 30 septembre 2016

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AVC ischémique avec hémiparésie: un antidépresseur pourrait améliorer les déficits musculaires moteurs

Réaliser une thrombolyse le plus précocement possible après un diagnostic d’accident vasculaire cérébral ischémique a longtemps été le seul traitement réellement reconnu pouvant améliorer la restauration des fonctions cérébrales. La thrombolyse favorise la dissolution d’un caillot de sang dans l’artère cérébrale touchée. Pourtant l’imagerie a montré que cette restauration est la conséquence d’un important remaniement cérébral au sein des parties endommagées du cerveau. Quelques médicaments ont montré un effet bénéfique ou néfaste (benzodiazépine, neuroleptiques) sur cette plasticité cérébrale. Les inhibiteurs de recapture de la sérotonine (SSRI), ayant une autorisation de mise sur le marché du médicament comme antidépresseur, pourraient avoir un effet protecteur sur le cerveau qui a subi une ischémie, comme en ont témoigné quelques petites études. L’étude est publiée dans la revue anglaise The Lancet Neurology.

Une équipe française du département de Neurologie de l’université de Toulouse, emmenée par François Chollet, a réalisé une étude clinique visant à évaluer l’effet protecteur d’un inhibiteur de la recapture de la sérotonine (fluoxetine) sur l’amélioration des capacité motrice de patients ayant subi un accident vasculaire ischémique. L’étude a été financée par le ministère de la santé.

Les patients inclus avaient eu un Accident Vasculaire Cérébral entre 5 et 10 jours plus tôt, avaient un déficit moteur sévère ou modérément sévère, une hémiparésie, et ne présentaient pas de symptômes de dépression. Si le handicap était trop sévère (NIHSS>20), les patients ne pouvaient pas être inclus. Au total, 57 patients ont reçu le traitement et 56 un placebo, il s’agit donc d’une petite étude. Les patients allaient bénéficier d’une physiotéhrapie (potentiellment différente en fonction des  habitudes de chaque centre) et du traitement classique. L’objectif était d’évaluer si le score d’évaluation de recouvrement moteur (FMMS) s’améliorait plus chez ceux ayant le traitement que chez les autres. Avant le début de l’étude, la moyenne du score au sein de chaque groupe, du fait du petit nombre de patient, était déjà plus élevée dans le groupe recevant le traitement.  Au bout de 90 jours, le score s’est amélioré de 34 points dans le groupe traité contre 24 point dans le groupe non traité : l’amélioration des déficits moteurs (score FMMS) est donc plus élevé dans le groupe traité, que ce soit pour une amélioration des membres supérieurs ou des membres inférieurs. Cependant il n’y a pas de différence du score de handicap global  (NIHSS) entre les groupes.

La fluoxetine aurait donc un effet bénéfique sur le recouvrement moteur après un accident vasculaire cérébral de type ischémique. Selon les auteurs, le bénéfice n’est pas lié seulement à un effet antidépresseur mais ils formulent l’hypothèse d’un effet neuroprotecteur et d’une possible amélioration de la plasticité cérébrale.

Mais en pratique que faire de cette étude ? Si le médicament testé est connu, son intérêt dans une indication sur la récupération motrice des patients après un AVC, ne peux pas être démontré uniquement par cette étude, et sa prescription dans ce contexte est hors AMM. Il revient bien sûr au médecin d’évaluer en fonction du patient de l’intérêt de franchir ou non le rubicon, dans l’intérêt du patient et uniquement dans son intérêt.

Les auteurs sont eux-même très conscients des limites de la démonstration. En plus du faible nombre de patients, des possibles erreurs de randomisation, ils pointent aussi le biais de la pré-selection assez précise des patients qui a été effectuée. Il ne s’agit donc pas de tous les patients souffrant d’un AVC, loin de là. Ensuite, le traitement a été suivi seulement 90 jours et personne ne peut dire les effets d’une poursuite du traitement, un traitement qui comme tous peut générer des effets secondaires. Un bilan du bénéfice par rapport au risque doit donc être réalisé.

Cette étude ouvre la porte à un champs de recherche clinique visant à l’amélioration de certains patients ayant un déficit moteur des suite d’un AVC ischémique, une affection concernant plus de 100 000 patients en France chaque année. Pour transformer l’essai, une nouvelle étude sera nécessaire, avec plus de patients et, préconisent les auteurs, une évaluation beaucoup plus clinique prenant par exemple en compte la possibilité pour les patients de reprendre une vie à leur propre domicile.

Petite critique amicale...A l’heure où d’héroïques journalistes reprochent au corps médical, aux inventeurs de médicaments, et aux agences gouvernementale de contrôle les prescriptions de médicaments en dehors d’une autorisation de mise sur le marché, on ne peut qu’être saisi par les titres et les articles de ces mêmes journalistes sur les résultats de cette étude concernant un médicament justement en prescription hors AMM. En voici une petite sélection :

20 minutes Après un accident vasculaire cérébral, le Prozac aide à récupérer sa mobilité (accompagné d’une photo de la boite du Prozac)…”Après trois mois de traitement, les patients redevenus indépendants dans la vie quotidienne (marche, toilette, gestes courants, déplacements, etc.) étaient plus nombreux parmi ceux traités avec le Prozac”…

Le Figaro AVC : Le Prozac réduirait le handicap…”118 patients bénéficient d’un placebo”(sic!)…

Europe 1 : le Prozac comme remède (accompagné d’une photo d’une générique de la fluoxetine)…”les résultats d’une étude qui montre clairement que les antidépresseurs de type Prozac permettent aux patients victimes d’accidents vasculaire cérébraux (AVC) de récupérer plus rapidement leur capacités motrices”…

Source

Fluoxetine for motor recovery after acute ischaemic stroke (FLAME) : a randomised placebo-controlled trial
François Chollet, Jean Tardy, Jean-François Albucher, Claire Thalamas, Emilie Berard, Catherine Lamy, Yannick Bejot, Sandrine Deltour, Assia Jaillard, Philippe Niclot, Benoit Guillon,Thierry Moulin, Philippe Marque, Jérémie Pariente, Catherine Arnaud, Isabelle Loubinoux
The Lancet Neurology, Early Online Publication, 10 January 2011

Crédit Photo Creative commons by Ed Yourdon

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