vendredi 30 septembre 2016

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De nombreux défibrillateurs cardiaques implantés sans nécessité

20% des défibrillateurs automatiques seraient implantés chez des patients qui n’en ont nulle utilité et dans des cas ne correspondant pas aux recommandations proposées dans les Guidelines de cardiologie (les ouvrages faisant état des recommandations validées par des études), révèle une étude américaine publiée dans la grande revue médicale JAMA. Ces patients ont en plus un risque supérieur de décéder à l’hôpital suite à l’implantation. Cette évaluation a été réalisée aux Etats-Unis, qu’en est-il en France?

Plusieurs études ont démontré l’intérêt des défibrillateurs chez les patients avec une insuffisance cardiaque systolique avancée (fraction d’éjection <35%), afin d’éviter une mort subite, causée par un trouble du rythme cardiaque inopiné (arythmie). Cet appareil permettra de corriger rapidement des tachycardies ventriculaires ou une fibrillation ventriculaire qui peuvent être fatales aux patients. Il délivre une décharge électrique qui ramène le rythme cardiaque à la normale. Cependant, la démonstration du bénéfice de cet appareillage n’est pas faite en prévention primaire, ou a échoué chez les patients au décours d’un infarctus, comme d’un pontage coronaire. Il n’est pas recommandé chez les malades en classe IV d’insuffisance cardiaque NYHA ou nouvellement diagnostiqués.

Le Dr Sana M. Al-Khatib et son équipe ont recherché dans les registres nationaux les patients chez qui un défibrillateur avait été implanté en dehors des recommandations reconnues.  Sur les 111 107 patients inclus dans l’étude, 25 145 ne remplissaient pas les conditions nécessaires, soit 22,5%. 9 257 ont été implantés chez des patients à la suite d’un infarctus du myocarde datant de moins de 40 jours, 814 après un pontage datant de moins de 3 mois, 3022 chez des patients en classe IV d’insuffisance cardiaque, et 15 604 chez des patients nouvellement diagnostiqués. Dans certains centres évalués par l’équipe de chercheurs, le taux d’implantation en dehors des indications peut atteindre 40% du total des procédures.

Ces patients avaient en moyenne 67 ans, étaient en majorité des hommes, 91,8% avaient une insuffisance cardiaque et 77% une maladie ischémique cardiaque avec une fraction d’éjection moyenne de 25%. Ils étaient en général plus âgés et avaient plus de pathologies associées que les patients ayant une indication pour la pose de l’appareil. L’assurance maladie gouvernementale était le payeur dans 66% des cas. Les défibrillateurs étaient en majorité des doubles chambres.

La mortalité hospitalière de ces patients (0,57%) était significativement plus élevée que celle des patients qui avaient une véritable indication à recevoir un défibrillateur (0,18%). Ils avaient également plus de risques de complications au cours de l’implantation (3,23% vs 2,41%), plus d’hématomes (0,87% vs 0,71%), et leur durée d’hospitalisation était plus longue ( 3 jours vs 1 jours). Les auteurs évaluent ainsi à 1 complication en excès pour 121 poses de défibrillateur chez les patients qui ne correspondent pas aux indications.

66,6% des défibrillateurs étaient implantés par des cardiologues rythmologues, 24,8% par des cardiologues non rythmologues, 2,6% par des chirurgiens thoraciques et 6,1% par d’autres spécialistes

Cette étude illustre l’importance  de poursuivre l’amélioration de l’éducation des praticiens à respecter les guidelines, bien évidemment pour les patients mais également pour éviter les dépenses inutiles des assurances maladies à un moment ou justement, l’argent fait défaut. Le coût d’un défibrillateur hors coût de la pose va de 7000 à 21 000 euros.

Il serait intéressant qu’une telle étude soit menée par l’assurance maladie française.

Source

Non-Evidence-Based ICD Implantations in the United States
Sana M. Al-Khatib, MD, MHS; Anne Hellkamp, MS; Jeptha Curtis, MD; Daniel Mark, MD, MPH; Eric Peterson, MD; Gillian D. Sanders, PhD; Paul A. Heidenreich, MD, MS; Adrian F. Hernandez, MD, MHS; Lesley H. Curtis, PhD; Stephen Hammill, MD
JAMA. 2011;305(1):43-49. doi: 10.1001/jama.2010.1915

Crédit Photo http://flickr.com/photos/n28ive1/431939091/

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