vendredi 30 septembre 2016

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Maladie coronaire et qualité de vie : le pontage reste meilleur que l’angioplastie


Des études précédentes avaient montré que chez les patients présentant une maladie coronaire et bénéficiant d’une revascularisation, des pontages coronariens sur plusieurs artères coronaires comparé à une angioplastie par ballon seule ou avec l’utilisation de stents (petits ressorts placés dans les artères destinés à essayer de les maintenir ouvertes), apportait un soulagement plus important des crises d’angor et améliorait ainsi la qualité de vie des patients. Depuis quelques années, des stents recouverts d’une substance censée éviter la resténose des artères à l’intérieur des stents, ont remplacé les stents nus, c’est à dire non recouverts de ces substances. Pourtant leur bénéfice en comparaison à une angioplastie restait inconnu.

Une étude financée par un  fabriquant de ces stents et réalisée par des cardiologues Américains et Européens (dont 7 centres Français) a donc comparé chez 1800 patients, les deux techniques. Les résultats de l’étude sont publiés dans la revue américaine The New England Journal of Medicine. Ainsi parmi les 1800 patients coronariens ayant une atteinte de 3 coronaires ou une maladie coronaire gauche (tronc commun), 897 ont bénéficié d’un pontage et 903 d’une angioplastie utilisant un stent enduit de paclitaxel (un médicament utilisé dans le traitement de certains cancer de l’ovaire, du sein, ou pulmonaires ainsi que dans le traitement du syndrome de Kaposi). La qualité de vie des patients, incluant la réduction des crises d’angine de poitrine lors de la pratique d’un effort, caractérisée par une douleur thoracique généralement localisée à gauche au niveau de cœur et pouvant irradier vers le bras gauche et la mâchoire, ont été évalués à 1 mois, 6 mois et 12 mois par deux questionnaires. L’objectif de l’étude était donc d’évaluer si l’une ou l’autres des technique était meilleure, en terme de réduction du nombre de crises, évaluation jugée sur les réponses des malades.

Le premier questionnaire constitué de 19 items, (Seattle Angina Questionnaire), évaluait les limitations des patients à l’effort, la stabilité de l’angine de poitrine, la fréquence des crises, la satisfaction des patients et leur perception de leur maladie.

Le second questionnaire (Medical Outcomes Study 36-Item Short-Form Health Survey) constitué de 36 items, évaluait, la limitation des activités physiques, la limitation des activités sociales à causes de problèmes physiques ou émotionnels, la limitation des activités physiques habituelles à cause de problèmes physiques, les douleurs corporelles, l’état psychique (détresse psychologique où bien-être), la limitation dans les activités régulières à causes de problèmes émotionnels, la vitalité, les sentiments sur son propre état de santé.

Les deux techniques ont amélioré significativement les résultats aux deux questionnaires à 6 mois et à 1 an en comparaison avec les résultats mesurés au début de l’étude (comparaison intragroupe). Cependant la fréquence de l’angine de poitrine (premier questionnaire), c’est à dire le nombre de crises survenues en un temps donné chez les patients était, à 6 et 12 mois, mieux réduite par le pontage que par l’angioplastie avec utilisation de stents enduits de paclitaxel. Toutefois la différence entre les deux groupes restait très réduite, 1,7 point de différence sur un questionnaire évalué sur 100 points.

La proportion de patients totalement libérés des crises d’angine de poitrine était similaire dans les deux groupes au bout de 1 mois et de 6 mois, mais plus élevée dans le groupe pontage coronaire à 12 mois avec 76,3 % de patients totalement soulagés contre 71,6%, c’est à dire en valeur absolue environ 37 patients supplémentaires.

Le score de tous les autres items étaient soit plus élevés à 1 mois pour le groupe angioplastie soit similaire pour les deux techniques pendant toute la durée de l’étude. Les auteurs concluent que chez des patients présentant une atteinte de 3 artères coronaires ou une maladie coronaire gauche, le pontage réduit plus effacement le nombre de crises d’angine de poitrine, bien que l’étendue du bénéfice reste modeste.

L’utilisation de l’angioplastie avec des stents enduits de paclitaxel n’apporte donc pas de bénéfice supplémentaire aux patients en comparaison au pontage. Si dans la note d’information, dorénavant obligatoire pour chaque étude clinique, publiée sur le site internet clinicaltrial.org, il était écrit que l’angioplastie “challengeait” le pontage comme le traitement de référence des maladies coronaires touchant 3 vaisseaux ou les troncs communs, cette étude inverse cette prophétie.

Sur certains sites internet commentant les résultats de cette publication, l’intérêt de ces résultats sur la qualité de vie à 1 an sont remis en question sachant que les résultats à trois ans ont été présentés dans un congrès (Geneva MEETING of the European Association of CardioThoracic Society 2010) et qu’ils montrent une augmentation des évènements cardiaques et/ou cérébrovasculaires (mortalité-accident vasculaire cérébral-infarctus du myocarde- nouvelle revascularisation) à 3 ans chez les patients ayant un score SYNTAX supérieur à 23 et traités par une angioplastie avec stent au paclitaxel en comparaison aux pontages (Télécharger les diapositives de la présentation des résultats à 3 ans Presentation: SYNTAX 3 year results, EACTS 2010)


Source

Quality of Life after PCI with Drug-Eluting Stents or Coronary-Artery Bypass Surgery
David J. Cohen, M.D., Ben Van Hout, Ph.D., Patrick W. Serruys, M.D., Ph.D., Friedrich W. Mohr, M.D., Ph.D., Carlos Macaya, M.D., Peter den Heijer, M.D., Ph.D., M.M. Vrakking, M.D., Kaijun Wang, Ph.D., Elizabeth M. Mahoney, Sc.D., Salma Audi, M.Sc., Katrin Leadley, M.D., Keith D. Dawkins, M.D., and A. Pieter Kappetein, M.D., Ph.D. for the Synergy between PCI with Taxus and Cardiac Surgery (SYNTAX) Investigators
N Engl J Med 2011; 364:1016-1026 March 17, 2011

SYNTAX Study: TAXUS Drug-Eluting Stent Versus Coronary Artery Bypass Surgery for the Treatment of Narrowed Arteries

Crédit Photo Creative Commons by zpeckler

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