dimanche 4 décembre 2016

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Maladie coronaire : Arrêtez d’implanter des stents inutiles, réclament les médecins américains aux cardiologues

Une récente affaire s’étant déroulée dans le Marylan a attiré l’attention sur le problème généralisé de la sur-utilisation des stents par les cardiologues et poussé les autorités de santé à trouver des réponses à ce comportement. Les stents sont des petits ressorts destinés à maintenir ouvertes les artères coronaires.

Chez un patient présentant une maladie coronaire, c’est à dire une réduction du diamètre des artères coronaires liée à des dépôts de cholestérol, entrainant une réduction des apports sanguin et donc d’oxygène au cœur, l’implantation de stents dans les coronaires n’apporte pas plus de bénéfices aux patients qu’un traitement médical, mais peut-être bien plus couteux et comporte également des risques. Leur utilité est plus grande en cas d’événement cardiaque aiguë comme un lors d’un infarctus.

Les médecins américains sont dorénavant instamment priés d’arrêter l’implantation inutile de stents, un geste qui induit chez des milliers de patients stables, un risque de complication. Les preuves montrant que des médecins américains ont gagné des millions de dollars en implantant des stents inutilement, sont de plus en plus flagrantes depuis quelques mois. Mais cette technique est tellement répandue que la mise en place de simple mesures telles que la surveillance par un pair ou l’audit de certains hôpitaux ne résoudra jamais le problème.

Le cas le plus patent est celui du Dr Mark Midei, cardiologue au centre médical St Joseph de Towson, dont le droit d’exercer a été suspendu en juillet par l’Ordre des Médecins du Maryland après qu’il ait implanté 30 stents dans une seule journée.
Selon un article recent publié dans le JAMA, Journal of the American Medical Association, seulement 50% des angioplasties pratiquées chez des patients angineux stables sont justifiées. L’étude avait analysé plus d’un demi million de procédures dans 1091 hôpitaux (voir article Docbuzz).

En 2007, une étude nommée COURAGE et publiée dans le New England Journal of Medicine montrait que les angioplasties ne faisaient pas mieux qu’une association de médicaments antiangineux chez les patients coronariens stables. Pourtant, selon Steven Nissen, chef du service de cardiologie de la Cleveland Clinic, “les choses n’ont que peu change après cette etude”. Dans son department, les cardiologues touchent un salaire fixe plutot qu’une prime à chaque intervention.

Afin d’enrayer cette utilisation innapropriée et excessive des stents, l’état du Maryland a voté une loi qui entrera en vigueur le 1 octobre 2011, obligeant les hôpitaux à vérifier ‘intérêt médical des procédures.
Pour Samuel D Goldberg, président de la branche locale de l’ACC, l’American College of Cardiology, la loi ne va pas assez loin. Il souhaiterait que les centres pratiquant les angioplasties soient obligés d’obtenir une accréditation spécifique car certains peuvent partiquer ces actes sous une licence d’hôpital général et donc sans régulation.

En plus du Maryland, des enquêtes sont actuellement menées en Pennsylvania, au Tennessee, et au Texas. Un procès contre John R McLean a débuté en juillet. L’acte d’accusation lui reproched’avoir modifié des dossiers médicaux pour justifier l’implantation de centaines de stents chez des patients coronariens alors qu’il travaillait au centre Médical Régional Peninsula de Salisbury. Le Dr. McLean refute ces accusations..

L’assurance médicale Medicare, offrant des soins gratuits aux américains pauvres de plus de 65 ans,a payé plus de 25,7milliards de dollars en 6 ans pour des angioplasties avec implantations de stents.

Aux Etats-Unis, 70% des procédures ont lieu chez des patients faisant un infarctus, et dans ce cas l’angioplastie est incontournable d’après les études réalisées à ce jour. Les procédures chez des patients coronariens stables sont plus difficiles à justifier. Et en France, quand fera t-on un bilan réel de l’utilisation massive des angioplasties et implantation de stents?

Source

US physicians urge end to unnecessary stent operations
Sharmila Devi
The Lancet Volume 378, Issue 9792, 20 August 2011-26 August 2011, Pages 651-652

Crédit Photo Creative Commons by EngComm

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