dimanche 4 décembre 2016

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Les ruptures de stock de médicaments ne font que débuter : un résultat prévisible de la politique du médicament

“Il y a une rupture de stock. Je pense remplacer vos médicaments
par 8 calins par jours avant et après les repas.”

La situation est déjà suffisamment grâve aux Etats-Unis pour que l’agence du médicament américain, la Food and Drug Administration consacre un séminaire entier au problème des ruptures de stock de médicaments qui touchent le pays déjà depuis une dizaine d’année. En 2004, 58 médicaments se sont trouvés en rupture de stock, ils étaient 221 en 2011.

Quels sont les produits manquants ? Les versions injectable de médicaments génériques sont les plus fréquentes à manquer, ainsi que les anticancéreux, les anesthésiques et les opiacés, le plus souvent toujours, des versions génériques des produits qui ont totalement remplacé les anciens médicaments princeps.

Quelles sont les causes identifiées des ruptures de stock? La moitié des ruptures de stock sont liées à des problèmes de qualité des produits : la FDA enquête régulièrement auprès des laboratoires de production de médicament. Il lui est arrivé assez fréquemment d’ordonner la fermeture d’usine, comme celles de Ranbaxy en 2009 pour des problèmes de qualité et de non respect des règles de production. Pourquoi la fermeture d’une usine dans le monde, entraine t-elle une rupture de stock aux Etats-Unis ou encore en Europe? Comme l’explique le Dr Vaida au British Medical Journal, « De nombreux médicaments ne sont produits que dans quelques usines dans le monde. Nous avons vu cela avec un anticancéreux qui est tombé en rupture de stock : les Etats-Unis ont tenté de l’importer d’Europe, mais l’usine qui avait fermé alimentait aussi l’Europe. ».

Depuis la mise en place au niveau mondial d’une politique favorable aux génériques, les industriels qui produisaient leurs médicaments anciens toujour rentables et fournissaient tous les pays consommateurs, ont abandonné leur production à quelques fabriquant de génériques majoritairement Indiens et Chinois qui ont repris les marché de ces produits anciens. Mais au lieu d’avoir de nombreuses usines de chaque industriel qui fournissait ses propres produits, aujourd’hui, seuls quelques industriels fournissent une gamme très étendue de produits, avec des problèmes d’industrialisation et de chaines de production complexes. Une rupture de la chaîne de production affecte immédiatement tous les approvisionnements. Une loi a été voté aux Etats-Unis pour qu’un industriel qui suspend la production d’un médicament avertisse la FDA 6 mois avant. Mais cela ne fait que déplacer un problème d’approvisionnement de quelques mois. Et comme l’explique Valerie Jensen et Bob A. Rappaport dans un article du NEJM, si un médicament n’est plus rentable pour un industriel, il en suspendra la production.

Le remboursement des produits joue également en faveur des ruptures de stock. Aux Etats-Unis, pour le Medicare, une couverture santé pour les plus de 65 ans, la méthode de calcul du remboursement met beaucoup de temps à s’adapter aux variations de prix du marché, ce qui a poussé certaines compagnies à refuser d’investir dans un accroissement de la production, voire même à l’arrêter totalement. Dans un article du New York Times, un conseiller en santé publique du président Obama proposait de réformer la loi où de retirer les génériques des médicaments prix en charge par la couvertures santé du Medicare. Pour Allen Vaida, les efforts des politiques de santé pour contrôler les prix ont entrainé progressivement une réduction parfois importante des prix des génériques ce qui a poussé les industriels du génériques à en stopper également la production purement et simplement et personne d’autre n’a voulu reprendre un marché non rentable. Pour certains produits comme les opiacés un autre problème s’y rajoute. Les société achetant ces produits n’ont le droit qu’à commander des quantités limitées. Et même si les capacité de production existent, les autorisation d’acheter plus pour satisfaire la demande des patients n’existe pas.

L’Europe est elle aussi dorénavant affectée par le problème des ruptures de stock de médicaments.Le 18 aout 2011, La Société française d’anesthésie et de réanimation s’inquiétait, dans un courrier adressé au ministre de la santé, Xavier Bertrand, et au directeur de l’AFSSAPS, des ruptures de stock régulières et de l’arrêt de fabrication de médicaments essentiels pour la prise en charge des patients. Ces ruptures de stock, “récurrentes depuis plusieurs années“, “pénuries temporaires ou de la décision des laboratoires de cesser la fabrication“, impliquent des produits utilisés pour réaliser des anesthésies locales, obstétricales ou générales ainsi que des antalgiques utilisés en soins d’urgence, précisait le courrier. Comme aux Etats-Unis, ces ruptures de stock concernent d’anciens médicaments qui sont “sûrs, aux effets documentés et au rapport bénéfice/risque éprouvé et qui ont pour point commun d’avoir un coût très faible et d’être produits par des fabricants de génériques“. La société Française d’anesthésie prend l’exemple du thiopental (Pentothal), utilisé depuis 1936 en anesthésie et en neurologie qui “a cessé d’être commercialisé par le laboratoire américain qui approvisionnait les établissements hospitaliers français alors qu’aucun autre produit ne permet, dans les indications du thiopental, d’assurer une sécurité équivalente au patient”. Et la société d’anesthésie analyse très justement que “le dénominateur commun de ces ruptures de stocks semble être le faible prix des produits concernés, voire peut-être, une très faible rentabilité de leur production et de leur commercialisation“. La société savante précise que d’autres médicaments sont menacés de ruptures de stock, donnant deux exemples. Astra Zeneca cesse la production de la lidocaïne adrénalinée, la Xylocaïne, un anesthésique rapide extrèmement utilisé, mais dont le prix a été tellement abaissé par les autorités de santé, qu’il générait moins de 2 millions d’euros de chiffre d’affaire annuel en France. Il n’y a personne pour en reprendre la production et aucun équivalent sur le marché à ce jour. L’Afssaps précisait effectivements aux médecins que la Lidocaïne produite par Aguettant ne lui était pas substituable en raison de la différence de concentration en adrénaline.

Ces ruptures de stocks, qui vont avoir des conséquences dramatiques sur la santé de millions de personnes à travers le monde sont un des effets pervers des politiques de santé implantées dorénavant dans de nombreux pays dont la France. Car si pour l’Afssaps,”Les difficultés d’approvisionnement transitoires ou définitives en médicaments indispensables sont principalement liées à des difficultés de production, à des arrêts de commercialisation décidés par les firmes dans un but stratégique, à des exportations parallèles ou non au sein de l’Europe et à des aléas de  stockage, distribution, transport” (AFSSAPS 19/08/2011), c’est bien la politique de santé lowcost basé sur des prix toujours plus bas et une prédominence des génériquesqui est à la source des problèmes rencontrés aujourd’hui par les médecins pour soigner et par les patients pour se faire soigner, comme l’analysait justement la société française d’anesthésie.

Les génériques ont permis d’abaisser les coût de santé pour quelques temps. L’architecture industrielle européenne qui avait permis un approvisonnement en médicaments sans aucune rupture de stock depuis des décennies a été détruit. 80% des médicaments consommés en Europe proviennent dorénavant d’Inde et de Chine. Lorsqu’une usine ne peut plus produire, les médicaments deviennent indisponibles.

Un article du New England Journal of Medicine écrit par la responsable à la FDA de la gestion des risques de rupture de stock, revient d’ailleurs sur les ruptures de stock de Propofol, qui manque déjà aussi bien en France qu’au Etats-Unis. En 2009, il y a avait encore 3 fabriquants de Propofol, explique l’article, Teva Pharmaceuticals, Hospira, et APP Pharmaceuticals. En octobre 2009, Hospira était contraint de rappeller de nombreux lots de propofol du fait de la présence d’impuretés dans ses flacons. En octobre 2009, Teva rappelle également ses lots du fait d’une contamination bactérienne. En mai 2010, Hospira n’avait pas repris sa production (le produit a disparu de son catalogue) et Teva annonçait également l’arrêt définitif de sa production. Il ne restait plus qu’un fabriquant qui ne peut fournir l’ensemble de la demande.

Mais ces ruptures de stocks ne touchent pas que les génériques, là aussi du fait d’une loi particulière qui autorise les « importations parallèles » au sein de l’Union Européenne. Le principe est simple. Si un médicament coûte 60 euros en Espagne et 40 euros en France, un intermédiaire appelé short liner, achètera un stock en France qu’il revendra à son bénéfice en Espagne avec un gain conséquent. Le seul problème est que le stock manquera en France et créera une pénurie. Voulant probablement faire oublier au public que cette situation n’a été rendue possible que par une loi,  le ministre de la santé français attaque donc les métiers de la répartition pharmaceutique. Il fustige les exportations parallèles pratiquées par certains grossistes-répartiteurs alors même que ces pratiques ont été souhaitées par les politiques pour forcer à une uniformisation des prix des médicaments à travers l’Europe. Il déclare que ceux-ci devaient vendre en France les quotas de médicaments prévus par les laboratoires pour le territoire, sans quoi il n’hésiterait pas à les y contraindre avec un nouveau texte. Xavier Bertrand plaide dorénavant pour « l’instauration d’un plan de gestion des pénuries » (sic) et à la mise en place « d’un dispositif d’anticipation des arrêts de commercialisation », comme aux Etats-Unis, une contrainte qui, on là vu, n’a aucune utilité. Le plan d’action de Xavier Bertand n’est pas encore né, qu’il est déjà inutile. La gestion de la pénurie est bien ce qui attend médecins et malades.

Mais la pénurie est déjà là et la seule manière de la gérer est de ne plus traiter les malades. Le 08 août 2008, l’Afssaps alerte les médecins et les pharmaciens hospitaliers sur un risque de rupture de stock de l’anticancéreux Caelyx du fait semble t-il de problèmes de productions (doxorubicine liposomale pégylée, groupe Johnson & Johnson). Il est demandé aux médecins, pour éviter une indisponibilité totale de Caelyx “de réserver les unités disponibles aux situations cliniques pour lesquelles Caelyx* (…) est indispensable“, soit les patients ayant un traitement en cours ou les patients sans autre alternative thérapeutique. Les autres attendront, si la tumeur le veut bien…

L’irresponsabilité politique n’est plus acceptable lorsqu’elle met en danger la vie d’hommes, de femme et d’enfants, remettant en question des décennies de progrès scientifiques et médicaux, pour une simple question de dogme politique. La pénurie de médicaments était prévisible. Le médicament représente un coût financier certain qu’il faut accepter de payer pour sauver des vies. La pénurie de médicaments a également un coût, mais humain celui-là.

Ces ruptures de stock ont cependant un point positif. Les drogues utilisées pour les exécusions capitales sont également en ruptures de stock, en particulier le pentobarbital utilisé dans 34 des 35 états américains pratiquant la mise à mort d’êtres humains. Il ne reste qu’un seul laboratoire vendant du pentobarbital aux Etats-Unis sur lequel compte l’administration pénitentiaire américaine, les laboratoires Lundbeck Inc. Dans les cellules des couloirs de la mort, la pénurie de médicament est peut-être espérée…

Source

FDA is to hold public meeting to discuss reasons for drug shortages
Bob Roehr
BMJ 2011; 343:d5650

The Reality of Drug Shortages,The Case of the Injectable Agent Propofol
Valerie Jensen., Bob A. Rappapor
NEJM | June 16, 2010 

States Face Shortage of Key Lethal Injection Drug
Erik Eckholm, Kate Zezima
January 21, 2011

The Shortage of Vital Drugs

 

 

 

 

 

 

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