samedi 3 décembre 2016

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Mortalité par maladies cardiovasculaires en France : les analyses assez pauvres de l’INVS

En France, trois registres de population de l’infarctus du myocarde et des décès coronaires fonctionnent de manière coordonnée depuis le milieu des années 1980, surveillant les populations de la communauté urbaine de Lille, du département du Bas-Rhin et du département de la Haute-Garonne.  Ces résultats sont extrapolés à la population française sans que le fondement de cette pratique ne soit véritablement justifiée. Il n’y a cependant pas d’autre donnée disponible en France alors que les maladies cardiovasculaire sont la principale cause de mortalité de la population. Par ailleurs ces données publiées par le BEH ont déjà, pour les plus récentes, au moins 4 ans. Ces registres ont montré une baisse importante de la mortalité coronaire sur une période de 10 ans, due à une baisse de l’incidence et de la létalité de l’infarctus du myocarde, mais conjointement, une part élevée des décès extra-hospitaliers d’origine coronaire ou présumée coronaire.

Les trois registres ont été réactivés à partir de 1997, mais en changeant le mode de recueil, dorénavant fondé sur le diagnostic clinique d’infarctus du myocarde notifié dans la lettre de sortie de l’hôpital ou dans le dossier clinique, et non plus à partir du recueil des critères cliniques classiquement admis de la maladie.

On pourra donc regretter un recueil des information limitées à 3 centres français, et qui plus est 3 centres universitaires, ayant des équipes dont ne peuvent bénéficier tous les habitants de métropole ou d’outre-mer. Toute extrapolation à la nation entière est donc peu approprié. Cela n’ empêche pas les auteurs du BEH de titrer « Evolution de la maladie coronaire en France de 2000 à 2007 », tout en précisant rapidement que «ce travail vis à rapporter les tendances récentes de la maladie coronaire chez les habitants âgés de 35 à 74 ans de trois aires géographiques surveillées par des registres ( département du Bas=Rhin, de la Haute Garonne et de la communauté urbaine de Lille).

Les événement cardiaques retenus sont :
– les infarctus du myocarde fatals ou non,
– les décès d’origine coronaires,
– les décès sans causes connues.

Sur la période 2000-2007, 25 202 évènements ont été enregistrés (sur une population environ de 3 millions d’habitants) : 55% sont des infarctus fatals ou non, 17% des décès d’origine coronaires, et 28% des décès sans cause affirmée. C’est à partir de ces résultats que les auteurs retrouvent une réduction de 5% des taux d’infarctus et de décès coronaires par an pour les hommes et de 6% pour les femmes sur la période 2000-2007. Au sein de cette période, la comparaison des années 2000-2003 à 2004-2007 tend à confirme une réduction du taux d’infarctus de 19% chez les hommes et chez les femmes. Pourtant cette baisse est variable en fonction des 3 zones concidérées allant de –22% à Strasbourg à –14% à Lille, et est également variable en fonction du sexe et de l’âge (aucune baisse n’est par exemple constatée chez les femmes de 34 à 54 ans) : il s’agit donc de différence importantes, qui confirment l’impossibilité d’extrapoler ces résultats à la France entière, et à la population générale, d’autres critères rentrant visiblement ne ligne de compte.

Par exemple, lorsque les auteurs concidèrent le taux moyen de décès d’origine coronaire par période, sexe et centre, il apparaît qu’il n’y a aucune baisse de mortalité à Lille, alors qu’une tellle baisse est retrouvée dans les 2 autres centres. Ce sont par ailleurs les tranches d’âge les plus élevées qui bénéficient de cette baisse de mortalité laissant supposer que les mesures de prévention dess maladies cardiovasculaires, médicamenteuses ou non, disponibles dans ces 3 régions ne sont pas efficaces pour les moins de 64 ans, une donnée qu’il serait prioritaire de vérifier sachant le coût important des médicaments et angioplasties pratiquées dans les populations avant 64 ans.

Survit-on mieux à un infarctus en 2007 qu’en 2000? Eh bien non ! L’évolution des index de létalité à 28 jours des malades hospitaliés pour un infarctus ne diminue pas entre les deux périodes, 2000-2003 et 2004-2007. Et si l’on prend en compte les infarctus plus les évènements coronaires dans leur globalité, au contraire, la létalité générale augmente même chez les hommes à Lille et à Toulouse et stagne chez les femmes :  50% des hommes décèdent toujours, comme 56% des femmes, des chiffres étonnamment élevés. Les auteurs ne commentent malheureusement pas ces chiffres se contentant de noter que cette létalité à 28 jours s’est réduite sur les dernières décennies.

Une seconde étude publiée dans le même numéro du BEH présente les détails de la mortalité hospitalière : 7% des patients hospitalisés pour infarctus décèdent (4% à Toulouse, 10% à Lille) et la létalité générale, qui comprend tous les évènements identifiés ou non, monte à 27% à Toulouse et 38% à Lille. De tels chiffres ne sont jamais retrouvés aussi élevés dans des études scientifiques publiées, évaluant par exemple les effets protecteurs d’un médicament. Les différences entre les régions restent très importante.

D’ailleurs, une analyse de la prise en charge de l’infarctus aiguë montre des différences majeures entre les 3 régions : une revascularisation en urgence est pratiquée dans 70% des cas à Strasbourg mais dans 60% des cas à Lille. Les traitements préventifs reconnus par la communauté cardiologiques comme absolument indispensables (aspirine, bêtabloquants, IEC) ne sont de même pas toujours prescrits : les femmes et les sujets âgés sont le plus souvent victimes de cette discrimination.

Au total, les données analysées de ces registres n’offrent qu’une vision locale peu extrapolable de la survenue des événements cardiaques. La modification des modes de recueil rend par ailleurs difficile une comparaison avec les données enregistrées avant l’an 2000. On notera enfin que ces données ne tiennent pas compte des évènements survenant au sein des populations de plus de 75 ans, une population en croissance du fait du vieillissement et peut=être encore plus à risque. Ce n’est donc sûrement pas sur ces données que l’on peut évaluer l’efficacité de la prévention cardiovasculaire en France. Par ailleurs, le taux de mortalité reste extrêmement élevé, bien plus élevé que le taux de mortalité retrouvé dans les études cliniques publiées et référencées. Ces analyses restent donc très pauvres pour un pays développé qui se targue d’une médecine efficace.

Source

Bulletin Epidémiologique Hebdomadaire (PDF téléchargeable)
8 novembre, n°40-41

Crédit Photo Creative Commons by  capn madd matt

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