samedi 3 décembre 2016

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Maladie coronaire stable : les couteuses poses de stents n’apportent aucun bénéfice aux patients en comparaison à un traitement médical

Chez les patients souffrant d’une maladie coronaire stable, une nouvelle analyse des données scientifiques publiées à ce jour, confirme que les procédures visant à poser des stents dans les artères coronaires n’apportent aucun bénéfice aux patients en comparaison à un traitement médical correctement prescrit.

La maladie coronaire stable est une atteinte des artères coronaires, les petites artères irritant le muscle cardiaque, qui s’obstruent progressivement du fait de la formation de plaques riches en graisses. L’obstruction réduit les apports sanguins au cœur et donc réduit les apports en oxygène nécessaires au muscle cardiaque pour se contracter. Ainsi au cours d’un effort, des douleurs dites “angineuses” peuvent se produire. Il existe des traitements médicaux permettant de corriger ces altérations. En plus, se sont développées progressivement des procédures invasives destinées à amener directement au contact des plaques, des sondes, permettant de gonfler un ballonnet qui écrase les plaques et  déposent un stent, sorte de ressort qui, comprimant ces plaques, permet de rouvrir un temps la lumière des artères. Pourtant, si ces procédures, les angioplasties, ont montré un intérêt lors d’une occlusion aiguë (infarctus), cet intérêt reste discutable lorsque la maladie est stable. C’est pourtant chez ces patients que ces procédures coûteuses se sont multipliées. Cette nouvelle analyse remet une fois de plus en cause l’intérêt de ce geste, d’abord par son manque d’intérêt thérapeutique mais aussi pour les dépenses de santé qu’il provoque. Aux États-Unis une telle procédure coûte entre 30 000 et 50 000 dollars et un million d’angioplasties sont réalisées chaque année. En France, où ce coût est couvert par la sécurité sociale et les assurances maladies, plus de 110 000 angioplasties sont pratiquées chaque année.

En plus, même s’ils sont rares,  il existe des risques liés aux angioplasties. Les complications peuvent être un  infarctus, un saignement, une atteinte rénale, une allergie aux produits iodées, voir un décès dans un cas sur 1000.

Déjà, plusieurs études avaient montré des résultats incertains sur l’intérêt thérapeutique de ces angioplasties au cours d’une maladie coronaire stable. Les auteurs de ce nouvel article publié dans la revue Archives of Internal Medicine, Kathleen Stergiopoulos, David L. Brown, et Stony Brook de l’Université de New York, ont combiné les résultats de 8 essais prospectifs, totalisant 7229 patients, et comparant angioplastie+traitement médical (3 617 patients) et traitement médical seul (3 612 patients). Le traitement médical minimal recommandé est l’association d’un inhibiteur de l’enzyme de conversion, d’un bêtabloquant, de l’aspirine et d’une statine. Les patients étaient divisés en deux groupes. Plus de 70% des patients du groupe angioplastie+traitement médical ont reçu des stents au cours de la procédure invasive. La durée de suivi des patients était de plus de 4 ans.

Les analyses démontrent que le taux de mortalité était de 8.9% dans le groupe angioplastie+traitement médical (322 décès) et de 9,1% dans le groupe médical seul (327 décès) et le taux d’infarctus respectivement de 8,9% (323) et de 8,1% (291). Une revascularisation non planifiée a été pratiquée chez 774 patients du groupe angioplastie+traitement médical et 1049 patients du groupe traitement médical. Et les douleurs angineuses ont persisté chez 597 patients du groupe angioplastie+ traitement médical (29%) contre 669 du groupe traitement médical (33%).

“Le résultat important de cette étude est que, comparé à la stratégie d’un traitement médical seul, l’implantation de stents dans les artères coronaires en plus du traitement médical au cours d’une maladie coronaire stable, n’apporte aucune réduction de la mortalité, des infarctus, des revascularisations non planifiées ou de l’angor après un suivi de 4,3 années” écrivent les auteurs.

Evidemment ce résultat ne va pas plaire aux cardiologues qui gagnent leur vie en posant de stents à longueur de journée chez des coronariens stables. De nombreuses cliniques et hôpitaux dans le monde vivent d’ailleurs de ces procédures. Dans un article du New York Times commentant ce résultat, le Dr Brown, qui n’a pas participé à l’étude, déclarait qu’aujourd’hui, il est estimé que plus de la moitié des coronariens stables se sont fait poser des stents avant même que ne soit tenté un traitement médical. La raison en est, pour lui, financière : “Dans de nombreux hôpitaux, le service de cardiologie génère 40% des revenus de l’hôpital, il y a donc une pression incroyable pour en faire toujours plus” ajoutait-il ; “Quand vous mettez un stent, tout le monde est content, l’hôpital fait plus d’argent, le médecin fait plus d’argent, tout le monde est heureux sauf le système de santé dans son ensemble qui paye plus pour aucun résultat”.

La pratique voudrait effectivement que le traitement médical optimal soit d’abord prescrit au patient et qu’en cas de résultat insuffisant ou d’intolérance au traitement médical, alors, une pose de stent puisse être discutée. Car si la croyance largement entretenue, est que poser un stent améliore le flux sanguin coronaire et stabilise les plaques, la réalité est que cela ne réduit, comme le confirme à nouveau cette étude, ni le risque de décès, ni le risque d’infarctus.

“Dans le contexte du contrôle des dépenses de santé en augmentation aux Etats-Unis, cette étude suggère que plus de 76% des patients souffrant d’une maladie coronaire stable pourraient éviter une angioplastie s’ils reçoivent un  traitement médical correctement prescrit” concluent les auteurs. Il en va de même en France. 

Source

Initial Coronary Stent Implantation With Medical Therapy vs Medical Therapy Alone for Stable Coronary Artery Disease
Kathleen Stergiopoulos, MD, PhD; David L. Brown
Arch Intern Med. 2012;172(4):312-319. doi:10.1001/archinternmed.2011.1484

Cédit Photo Creative Commons by jon crel

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