lundi 5 décembre 2016

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Paiement à la performance : un cadeau de 4550 euros aux cardiologues


Dix indicateurs sont déjà pressentis pour rémunérer les cardiologues libéraux français selon ce qui est appelé, le paiement à la performance. Rappelons que le paiement à la performance est une méthode qui est censée faire privilégier aux médecins la qualité sur la quantité. Il est définie par une convention que l’Assurance-maladie propose aux praticiens libéraux après négociation avec des syndicats de médecins, une convention qui en l’échange du respect d’une dizaines de règles (qui pourrait s’étendre à 14), fait gagner au praticien quelques milliers d’euros, 4500 euros au maximum pour les cardiologues sous forme d’une prime annuelle. Ces 10 règles devraient évidemment permettre d’améliorer la prise en charge des patients.

En ce qui concerne les cardiologues, les dix critères qui leur permettront de se voir offrir cette prime annuelle ont été rendus publiques et le moins que l’on puisse dire c’est qu’ils ne s’apparentent pas aux 10 travaux d’Hercule : Sur la base de 800 patients, un cardiologue qui remplirait 100% de ses objectifs pourrait obtenir 100% de la prime. Quels sont ces critères?

 1) Premier critère : améliorer le traitement après un infarctus du myocarde

Pour atteindre ce premier objectif, un cardiologue devra bien penser à prescrire 3 médicaments qui réduisent les complications cardiovasculaires chez les patients ayant fait un infarctus dans les 2 ans : ces patients devront recevoir un bêta-bloquants, une statines et un inhibiteur de l’enzyme de conversion (ou un antagoniste de l’angiotensine). On peut évidemment s’interroger sur la “performance” dès ce premier critère. Les 3 traitements proposés sont déjà recommandés depuis des années chez ces patients et c’est souvent même avant la sortie d’une hospitalisation pour infarctus qu’ils doivent être prescrits. On s’étonnera de l’absence de l’aspirine, autre traitement indispensable qui peut sauver des vies. Rien non plus sur la mise en place des règles hygiéno-diététiques, l’arrêt du tabac…

2) Deuxième critère : améliorer le traitement médical de l’insuffisance cardiaque

Pour atteindre ce second objectif, un cardiologue devra ne pas oublier de prescrire un bêtabloquant, un diurétique ou un inhibiteur de l’enzyme de conversion (ou un antagoniste de l’angiotensine) à ses patients insuffisants cardiaques. Chez ces patients également, ces médicaments réduisent la mortalité, et le nombre d’hospitalisations. Comment pourrait-on les oublier? Ce que l’on constate dans les études épidémiologiques, c’est surtout que ces traitements ne sont souvent donnés qu’à des doses faibles. L’optimisation des dosages n’est ici pas réclamée. Concernant les diurétiques, dans cette indication, certains ont une efficacité sur les symptômes, d’autres sur la mortalité. Rien n’est précisé. On est donc loin d’un traitement optimal de l’insuffisant cardiaque.

3) Troisième, quatrième et cinquième critères : le traitement de  l’hypertension artérielle

Il s’agit ici d’améliorer le traitement de l’hypertension artérielle, en s’assurant qu’un diurétique est prescrit dans une trithérapie anti hypertensive lorsqu’elle est indiquée, en améliorant la surveillance biologique des patients hypertendus grâce à un dosage annuel de créatinine et de kaliémie, et utilisant plus fréquemment la mesure ambulatoire de la pression artérielle (MAPA) ou l’auto mesure.

Il s’agit donc uniquement de 3 performances minimalistes face à l’enjeu considérable que représente l’étendue du problème de la prise en charge de l’hypertension artérielle. Car L’hypertension artérielle est très mal contrôlée en France. Moins de 50% des patients traités sont contrôlés et la sécurité sociale est prête à dépenser de l’argent pour rémunérer des médecins non pas qui réussiraient à normaliser plus de patients, ce qui est l’objectif primaire du traitement mais seulement à prescrire un diurétique (uniquement lorsque deux autres traitements sont déjà prescrit), ou un examen biologique annuel…on part de très loin.

4) Sixième critère : limiter la durée des traitements par antiagrégants plaquettaires

Il sera ici demandé aux praticiens de limiter à un an la durée de ces traitements  (clopidogrel, prasugrel ou ticagrelor) prescrits après la survenue d’un évènement cardiovasculaire aiguë.

5) Septième critère : améliorer le traitement après un infarctus du myocarde chez les patients de moins de 85 ans

Chez les patients de moins de 85 ans en post infarctus, il est demandé aux praticiens d’obtenir un taux de cholestérol de 1 gramme et d’augmenter la proportion de patients sous IEC.

Ce septième critère, qui semble contenu déjà dans le second fixe donc un objectif pour le taux de cholestérol : la réduction du taux de cholestérol peut-être favorisée par un régime adéquat et par la prescription de statines, une “performance” déjà évoquée dans le premier critère, comme la prescription d’un inhibiteur de l’enzyme de conversion. Ces deux médicaments ont montré chez ces patients qu’ils réduisaient la mortalité et les évènements cardio-vasculaires. Faut-il vraiment une prime pour que les cardiologues les prescrivent?

6) Huitième critère : Prescrire plus de génériques d’inhibiteur de l’enzyme de conversion (IEC) et d’AAII 

Rappelons que même si le cardiologue ne prescrit pas un générique, les pharmaciens ont un droit de substitution en France. Ce que cherche à éviter peut-être la sécurité sociale ici, c’est la multiplication des ordonnances en “Non Substituable”.

7) Neuvième critère : Prescrire plus de génériques de statin

8) Dixième critère : prescrire plutôt des antivitamines K (AVK) chez les patients nécessitant une prescription d’anticoagulants oraux dans le cadre du traitement d’une fibrillation auriculaire

Ici, la prescription d’un générique d’AVK n’est pas réclamée, des produits à marge thérapeutique étroite ou l’équilibre du traitement est délicat. Ce dernier critère est toujours actuellement en discussion.

Voici, en résumé, le projet travaillé entre  les syndicats de cardiologues et la sécurité sociale. On sait déjà, selon les études publiées dans les pays ayant mis en place un paiement à la performance, que celui-ci n’améliore pas le suivi des patients, ni la qualité des soins (cf article Docbuzz). On comprend dorénavant mieux pourquoi.

Voir aussi : Que faut-il penser du paiement des cardiologues à la performance ?

Source

Paiement à la performance: les cardiologues devraient toucher moitié moins que les médecins traitants
Hopital.fr
Article publié le 07/03/2012

Paiement à la performance. Les cardiologues devraient toucher moitié moins que les médecins. Les pharmaciens s’y préparent
0/03/12 

 Crédit Photo Creative Commons by  Images_of_Money

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