vendredi 30 septembre 2016

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La chirurgie de l’estomac peut normaliser le diabète de presque un patient obèse sur deux

L’obésité et le diabète de type 2 sont reconnus comme deux menaces contemporaines de santé publique. Le diabète non contrôlé conduit à des complications macro vasculaires et micro vasculaires, comme l’infarctus du myocarde, l’accident vasculaire cérébral, la cécité, et la neuropathie. L’objectif du traitement médical est de ralentir la progression de la maladie en réduisant l’hyperglycémie, en corrigeant une hypertension artérielle, en normalisant une hypercholestérolémie ou d’autres risques facteurs de risque cardiovasculaires.

Toutefois, malgré un grand nombre de médicaments antidiabétiques disponibles, moins de 50% des patients atteints d’un diabète de type 2  modérée à sévère réussissent à atteindre et à maintenir  un niveau de glycémie correct (objectif de l’hémoglobine glyquée est fixé à 6%). Des études observationnelles ont suggéré que la chirurgie bariatrique pouvait rapidement améliorer le contrôle glycémique et réduire les facteurs de risque cardiovasculaire chez les patients diabétiques de type 2 obèses. Seulement, la chirurgie bariatrique n’a jamais été comparée à un traitement médical intensif, en particulier chez des patients modérément obèses. Une étude a été donc conçue pour comparer un traitement médical intensif à un traitement chirurgical. Ce traitement chirurgical, la chirurgie bariatrique, initialement développée chez les patients très obèse, consiste à restreindre l’absorption alimentaire en réduisant chirurgicalement le volume de l’estomac (cette action peut-être obtenue également à l’aide de placement d’un anneau gastrique). Cette opération peut encore être complétée par la création d’un système de dérivation dans le tube digestif afin de diminuer l’absorption des éléments nutritifs par l’intestin (by-pass gastrique).

150 patients diabétiques et obèses ont été recrutés. Un tiers était traité par des antidiabétiques, un tiers recevait des antidiabétiques et bénéficiait en plus d’un pontage gastrique (by-pass gastrique avec création d’un estomac de 15 à 20-ml + anse de roux de 150 cm + anse bilio pancréatique de 50 cm), et enfin le dernier tiers bénéficiait d’une sleeve gastrectomie entrainant one résection de 75 à 80% du volume gastrique. L’objectif principal de l’étude était d’avouer le nombre de patients dont le diabète serait normalisé (hémoglobine glyquée à 6%) au bout de 12 mois.

Le taux d’hémoglobine glyquée cible de 6,0% à 12 mois a été atteint chez seulement 5 des 41 patients (12%) dans le groupe traitement médical, contre 21 des 50 (42%) patients dans le groupe chirurgie gastrique par by-pass et 18 de 49 (37%) dans le groupe chirurgie sleeve gastrectomie. L’efficacité des deux techniques chirurgicales sont comparables et ont toutes deux été largement plus efficaces que le traitement médical. Cependant, tous les patients dans le groupe gastrique by-pass qui ont atteint le taux d’hémoglobine glyquée cible à 6% l’ont fait sans recevoir aucun médicament, tandis que 5 des 18 patients (28%) du groupe sleeve gastrectomie ont eu besoin d’antidiabétiques.

Une des explication à cette efficacité de la chirurgie est liée à la perte de poids secondaire constatée chez les patients: Les patients ayant bénéficié du by-pass ont perdu 27,5% de leur poids, 24,7% pour ceux ayant bénéficié de la chirurgie bariatrique et seulement 5% de ceux sous traitement médical.

De même si de l’insuline est restée nécessaire pour 38% des patients traités médicalement, cette utilisation n’a été nécessaire que chez 4% à 8% des patients opérés. Et alors que 86% et 78% des patients assignés à subir un by-pass gastrique ou une sleeve gastrectomie prenaient un médicament pour abaisser le cholestérol avant la chirurgie, cette utilisation a été réduite de 27% et 39% après 12 mois, alors que 92% des patients traités médicalement avaient besoin d’un hypolipémiant.

La chirurgie de l’estomac représente une stratégie potentiellement utile pour la gestion d’un diabète non contrôlé, En outre, chez les patients subissant une chirurgie, les facteurs de risque cardio-vasculaires améliorés, permettent de réduire la prise d’hypolipémiants et d’antihypertenseurs. Théoriquement, de telles améliorations ont le potentiel de réduire la morbidité et la mortalité cardiovasculaires, comme démontré dans des études non randomisées, même si ces bénéfices doivent être mis en balance avec le risque chirurgical.



Source

Bariatric Surgery versus Intensive Medical Therapy in Obese Patients with Diabetes
Philip R. Schauer, M.D., Sangeeta R. Kashyap, M.D., Kathy Wolski, M.P.H., Stacy A. Brethauer, M.D., John P. Kirwan, Ph.D., Claire E. Pothier, M.P.H., Susan Thomas, R.N., Beth Abood, R.N., Steven E. Nissen, M.D. and Deepak L. Bhatt, M.D., M.P.H.
N Engl J Med 2012.

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