Samedi 19 avril 2014

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Douleur sciatique : quel traitement a vraiment montré son efficacité?

La sciatalgie est une douleur nerveuse secondaire à une compression et/ou à une irritation du nerf sciatique. Elle se différentie des autres douleurs dorsales par une douleur unilatérale d’une jambe plus intense que la douleur dorsale, une douleur irradiant au genoux, une douleur à l’élévation de la jambe, une modification des réflexes, ainsi que des douleurs à forme de piqures d’aiguilles sur la zone cutanée irradiée par les nerfs touchés. La sciatalgie est considérée comme un indicateur de mauvais pronostic chez les patients souffrant de douleurs dorsales, une proportion importante continuant à souffrir plus de deux années consécutives.

Selon les études, la fréquence de la sciatalgie est estimée entre 2% et 14% de la population générale adulte. Des antalgiques, anti inflammatoires non stéroïdiens, des myorelaxants, des analgésiques opiacés sont très fréquemment prescrits aux patients souffrant d’une sciatiques. Sont également parfois prescrits des benzodiazépines, des corticoïdes, des antidépresseurs ou des anticonvulsivants. Le plus étonnant, c’est que malgré la fréquence de la pathologie, aucune recommandation thérapeutique réelle n’existe.

Des scientifiques australiens ont donc mené une investigation dans l’ensemble de la littérature médicale afin de vérifier l’efficacité des traitements médicamenteux dans la sciatique.

Les 24 études sélectionnés évaluaient les antiinflammatoires non stéroïdiens, les antidépresseurs, les corticostéroïdes, les analgésiques opiacés, les relaxants musculaires, et les anticonvulsivants, injectables ou par voie orale.

Efficacité des AINS

L’analyse commune des études ayant évalué des anti inflammatoires non stéroïdiens contre placebo dans la rémission de la douleur sciatalgique, montre un effet minime et non significatif. Et même aux dosages les plus élevés, la preuve de l’efficacité des AINS ne semble pas acquise selon les études sélectionnées par les auteurs. Les auteurs notent également que les études réalisées étaient de mauvaise qualité. Les études ayant comparé les AINS entre eux ne retrouve pas de différences entre eux.

En comparaison à d’autres traitements «actifs», le diclofenac ne fait pas mieux que l’électroacupuncture ou un antidépresseurs mais moins bien que des injections épidurales de corticostéroïdes.  Le kétoprofène ne fait pas non plus mieux qu’une association de corticostéroïdes dans le soulagement immédiat de la douleur.

Efficacité des corticostéroïdes

Si la prise de corticoïdes n’a pas d’effet immédiat sur la douleur, à cours terme, les études montrent un effet significatif sur la douleur générale et la douleur ressentie dans la jambe

Efficacité des antidépresseurs, anticonvulsivants et antalgiques opiacés

Les études retrouvées par les auteuirs sont jugées de mauvaise ou très mauvaise qualité. Un anticonvulsivant, le topiramate ne se montre pas plus efficace que le placebo sur la douleur dorsale et de la jambe. A court terme une étude retrouve une efficacité de la gabapentine (900-3600 mg) avec les restrictions précédemment citées. Il reste étonnant de penser que les prescriptions d’anticonvulsivants dans cette indication ne repose que sur une seule étude ayant inclus 50 patients !

Enfin, un autre études ayant évalué l’efficacité des antalgiques opiacés (morphine 15 mg/j), antidépresseurs (nortriptyline 25 mg/j) ou l’association des deux ne retrouve aucune efficacité d’aucun des traitements.

Au mieux, la littérature médicale ne récèle que d’études de qualité basse pour juger de l’efficacité et de la tolérance des traitements communément prescrits dans la sciatique. Les preuves retrouvées ne montre pas d’effet favorable des anti-inflammatoires, des corticostéroïdes, des antidépresseurs ou des antalgiques opiacés.  Dans toute la littérature, seulement une étude et une méta-analyse de deux études, toutes deux de faible qualité, montrent une réduction rapide de la douleur après prise d’anti-inflammatoires et/ou de cortocoïdes. Il en va de même pour les anti-convulsivants.

Pour les auteurs, il serait donc urgent que des études soient menées afin d’orienter les décisions médicales et les choix de prescriptions qui restent aujourd’hui empiriques. Il apparaît indispensable de mener des études incluant de nombreux patients, afin de suivre l’efficacité des médicaments prescrits sur la douleur sur le long terme, y compris chez les patients souffrant de sciatiques chroniques. Les anti-inflammatoires et les corticoïdes devraient être évalués lors de crise de sciatique aiguë, les anticonvulsivants et les antidépresseurs lors des sciatiques chroniques.

Il serait également important de réévaluer la place de chirurgie qui est selon les recommandations, proposées devant une douleur persistante et invalidante causée par une hernie : en effet, cette indication ne repose que sur quelques essais.

Des milliers de prescriptions d’antalgiques opiacés, d’anti-inflammatoires, de corticoïdes, anticonvulsivants et antidépresseurs sont réalisées chaque jour chez des patients souffrant d’une sciatique. Il est pourtant clair que ces médicaments, selon les données actuellement disponibles n’apportent pas grand chose aux patients.

Il est cependant illusoire d’imaginer que des études seront menée, tous ces médicaments étant pour une grande part génériqués. Qui financerait ces essais? Les médecins vont donc, peut-être pour des décennies encore, continuer à prescrire des médicaments provoquant des effets secondaires chez 17% des patients sans pour autant savoir réellement si un seul sera un jour efficace.

Source

Drugs for relief of pain in patients with sciatica: systematic review and meta-analysis
Rafael Zambelli Pinto, Chris G Maher, Manuela L, Paulo H Ferreira, Mark Hancock, Vinicius C Oliveira, Andrew J McLachlan, Bart Koes
BMJ 2012;344:e497

CRédit Photo Creative Commons by  Tim & Selena Middleton

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