mardi 27 septembre 2016

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Dépistage du cancer du sein : ce que les femmes devraient savoir

La mammographie, comme méthode de dépistage du cancer du sein reste très controversée, certaines études n’ayant retrouvé aucun effet bénéfique en terme de vies sauvées. D’autres mêmes, y voyaient un risque de sur détection de cancers entrainant des traitements parfois traumatisants alors que le cancer n’aurait jamais eu d’impact sur la durée de vie des patientes. Médecins, radiologues, cliniques, centres de mammographies, cet ensemble de professionnels travaillant pour la détection du cancer du sein sont aujourd’hui une véritable organisation qui souhaite perdurer.  Face à ce débat d’experts sur l’efficacité ou non du dépistage, les réponses aux questions des patientes ne sont pas très claires et la France n’a encore jamais réussi à démontrer l’efficacité de son dépistage.

Une étude anglaise publiée dans la revue The Lancet retrouve certes une efficacité au dépistage du cancer du sein, mais reconnaît que cette efficacité conduit nombre de femmes à un traitement inutile par sur diagnostic, un « effet secondaire » jusqu’alors souvent nié et qu’il est dorénavant nécessaire d’expliquer clairement aux patientes.

L’étude démontre que pour 10 000 femmes invitées à subir une mammographie de détection entre 50 et 70 ans, le programme de détection anglais épargne 43 décès mais qu’en contre-partie 129 femmes subiront un sur diagnostic et un traitement pour un cancer du sein sans en avoir besoin : en d’autres termes, Le programme de détection de cancer du sein entraine trois fois plus de sur diagnostics qu’il ne sauve de vies sur une durée de 20 ans. Les autorités sanitaires anglaises ont reconnu l’intérêt de ces résultats et annoncé qu’une communication exposant risques et bénéfices de la détection sera faite auprès des femmes pour les informer clairement. Jusqu’alors  en Angleterre un dépliant évoquait ce risque sans le quantifier.

Plus précisément encore, pour 10 000 femmes détectées et suivies par mammographie sur une période de 20 ans, 681 femmes se verront diagnostiquer un cancer du sein. Sur ces 681, 129 recevront ce diagnostic et par la suite un traitement alors que le cancer n’aurait pas eu d’influence sur leur vie s’il n’avait pas été détecté. Malheureusement, il est à ce jour impossible de distinguer un cancer qui nécessite un traitement d’un cancer qui ne le nécessite pas, c’est toute la problématique de la détection de masse.

En Angleterre, 307 000 femmes âgées de 50-52 ans sont invités à faire une mammographie chaque année, et 1% sera sur diagnostiquée au cours des 20 ans de suivi : une femme sur 250 verra sa vie sauvée par le programme de détection mais 1 sur 77 subira un traitement qu’elle n’aurait jamais subi sans lui.  Même énoncé clairement, quel sera le choix des femmes face à la balance bénéfice/risque ainsi présentée? 

Mais ces résultats ne sont pas jugés positifs par tous : Peter Gotzsche du Centre Cochrane, qui a toujours été très critique vis-à-vis du programme de détection du cancer du sein, estime que ces résultats sont encore trois fois supérieur aux résultats de  la revue Cochrane : Il regrette que cette évaluation ignore les études observationnelles rigoureuses qui n’ont montré aucun bénéfice et que le nombre de sur diagnostics soit en fait sous estimée car la période considérée par l’étude est trop courte. Or plus la durée de suivi des femmes augmente, plus le risque d’un sur diagnostic grandi.

La question n’est donc pas définitivement tranchée. La communication très positive des programmes de détections doit céder les pas à une communication qui expliquera aux femmes que la mammographie n’a pas que du bon.

Où en est-on en France ? L’INCA a publié en octobre 2012 un rapport  afin “d’initier une réflexion éthique au niveau national sur le programme de dépistage organisé du cancer du sein dans la mesure où des interrogations émergent depuis plusieurs années sur les bénéfices et les risques associés  au dépistage du cancer du sein par mammographie.”

Force est de constater, à sa lecture, que les bénéfices et les risques du dépistage français ne sont pas connus ni clairement renseignés : au chapitre “L’efficacité, les risques et les bénéfices du dépistage”, le rapport répète que “L’efficacité du dépistage du cancer du sein pour réduire la mortalité a été établie à partir des résultats d’essais randomisés montrant que le dépistage permet de réduire la mortalité par cancers du sein de 15 à 32 % “, un pourcentage qui livré tel quel ne signifie pas grand chose et est dorénavant très remis en question. Le rapport évoque cette controverse mais la referme très vite en s’appuyant sur les anciennes recommandation de l’Anaes  : “En 2000, une controverse est née suite à une analyse d’Olsen et Gøtzsche montrant la faiblesse méthodologique de certains de ces essais et remettant en cause l’importance du bénéfice obtenu en termes de réduction de la mortalité par cancer du sein. Pour autant, l’Anaes n’a pas remis en cause ses recommandations en faveur du dépistage en raison de preuves suffisantes d’une balance bénéfice/risque favorable. Par la suite, la HAS a rappelé la nécessité de tout mettre en œuvre pour s’assurer du choix libre et éclairé de la femme à participer ou non à ce dépistage. Les derniers résultats d’études européennes ont conclu à des bénéfices du dépistage du cancer du sein par mammographie en termes de vies sauvées supérieurs aux effets délétères associés au sur diagnostic”.

Ainsi, si un possible sur diagnostic est évoqué, aucun chiffre n’est donné, le rapport se contentant de fournir une fourchette de risque très large entre 5% et 35% de femmes sur diagnostiquées (% de quoi?) : “l’évaluation de la balance entre les bénéfices et les risques du dépistage nécessite de connaître la fréquence du sur diagnostic de manière précise. Or le sur diagnostic est très difficile à évaluer dans la mesure où toutes les lésions sont opérées et aucune n’est surveillée pour déterminer son évolution (les estimations var

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