lundi 5 décembre 2016

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Digoxine et Anti-Aldostérone : Résultats surprenants dans l’insuffisance cardiaque

Deux études indépendantes l’une de l’autre publiées cette semaine vont probablement alimenter les discussions entre cardiologues et leurs patients. Elles remettent en question l’efficacité pourtant bien établie de deux médicaments communément prescrits chez les patients souffrant d’une insuffisance cardiaque et de troubles du rythme, des pathologies survenant chez les sujets souvent de plus de 60 ans.

La première étude publiée dans la revue américaine JAMA a évalué l’efficacité d’un médicament bloquant l’aldostérone, la spironolactone dans l’insuffisance cardiaque, une pathologie cardiaque où le coeur “fatigué” a du mal à jouer son rôle de pompe. Utilisé chez les patients insuffisants cardiaques, ce traitement avait montré dans des études précédentes très bien menées scientifiquement, qu’il était capable de réduire la mortalité des patients ainsi que leur risque d’être hospitalisés pour une aggravation de leur pathologie. Cependant, de nombreux médecins souhaitaient réévaluer son efficacité et sa tolérance (risque d’augmentation du potassium qui peut provoquer des troubles du rythme) car la pratique quotidienne est parfois éloignée de la rigueur des grands essais.

Les scientifiques ont donc utilisé des registres de patients et comparé le devenir de ceux utilisant ce médicament bloqueur de l’aldostérone et de ceux ne l’utilisant pas. 5887 patients, âgés en moyenne de 77 ans ont été inclus dans l’analyse qui a été menée sur une durée de un an. La spironolactone était prescrite à la sortie d’une hospitalisation pour décompensation de l’insuffisance cardiaque chez 18,2% des patients.

Au bout de un an, la mortalité entre les deux groupes était non différente de même que le risque d’être de nouveau hospitalisé pour un événement cardiaque. Seul, le risque d’être hospitalisé pour une nouvelle décompensation était un peu réduit de 13%. Par ailleurs, le traitement multipliait par 2,5 le risque d’une hyperkaliémie à un mois et par 1,5 à un an.

Cette étude est donc en complète contradiction avec plusieurs études précédentes et les recommandations officielles qui présentaient la spironolactone comme un traitement capable de réduire la mortalité. Pour le moins, les cardiologues réévalueront avec précaution les bénéfices et les risques de cette molécule chez leurs patients explique un éditorial publié en parallèle.

La seconde étude pourra paraître tout autant surprenante. Elle a évalué l’efficacité de la digoxine, un traitement extrait de la plante du même non, prescrit aux patients qui ont fait un trouble du rythme (fibrillation auriculaire) dans le but d’éviter que cet épisode de trouble rythmique ne poursuive. Une ancienne étude avait retrouvé également un bénéfice à sa prescription même si celle-ci restait controversée du fait de la difficulté d’équilibrer le traitement et du risque augmenté de baisse de la fréquence cardiaque (bradycardie) et de tachyarythmies. Des milliers de patients insuffisants cardiaques ou non l’utilisent. Or l’étude montre que son utilisation augmente la mortalité des patients

L’étude a enrôlée 4060 patients qui ont été suivi plus de 3,5 ans. Chez les patients non insuffisants cardiaques, les scientifiques retrouvent une augmentation de 37% de la mortalité quel qu’en soit la cause. Chez les insuffisants cardiaques, ce risque augmente de 41%. L’étude montre également une tendance à une augmentation significative des troubles du rythme mortels (+61%). Cela signifie que chaque année, sur 6 patients traités par digoxine, un décèdera à cause du médicament. Récemment une autre étude avait aussi retrouvé une mortalité augmentée chez des patients insuffisants rénaux traités par digoxine.

Cette dernière étude remet donc en question l’utilisation importante qui est fait de la digoxine actuellement dans le traitement de la fibrillation auriculaire chez les patients avec ou sans insuffisances cardiaques. D’autres études seront peut-être nécessaires avant de décider de la poursuite ou non de l’utilisation de la digoxine mais aussi de la spironolactone dans l’arsenal thérapeutique en cardiologie.

Source

Associations Between Aldosterone Antagonist Therapy and Risks of Mortality and Readmission Among Patients With Heart Failure and Reduced Ejection Fraction
Adrian F. Hernandez, MD, MHS; Xiaojuan Mi, PhD; Bradley G. Hammill, MS; Stephen C. Hammill, MD; Paul A. Heidenreich, MD; Frederick A. Masoudi, MD, MSPH; Laura G. Qualls, MS; Eric D. Peterson, MD, MPH; Gregg C. Fonarow, MD; Lesley H. Curtis, PhD
JAMA. 2012;308(20):2097-2107

Increased mortality among patients taking digoxin-analysis from the AFFIRM study
Matthew G. Whitbeck, Richard J. Charnigo, Paul Khairy, Khaled Ziada, Alison L. Bailey, Milagros M. Zegarra, Jignesh Shah, Gustavo Morales, Tracy Macaulay, Vincent L. Sorrell, Charles L. Campbell, John Gurley, Paul Anaya, Hafez Nasr, Rong Bai, Luigi Di Biase, David C. Booth, Guillaume Jondeau, Andrea Natale, Denis Roy, Susan Smyth, David J. Moliterno, and Claude S. Elayi
European Heart Journal doi:10.1093/eurheartj/ehs348

Crédit Photo Creative Commmons by  Jon@th@nC

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