dimanche 4 décembre 2016

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Bronchiolite du nourrisson : Kiné ou pas Kiné?

 

La revue Prescrire publie ce mois-ci un article qui connait une grande répercution médiatique et qui va évidemment avoir des conséquences au sein de cabinets médicaux. Selon la revue, “Quelle que soit la méthode utilisée, la kinésithérapie respiratoire n’accélère pas la guérison des nourrissons atteints de bronchiolite, alors qu’elle expose notamment à des fractures de côtes. Dans la bronchiolite, la balance bénéfices-risque de la kinésithérapie respiratoire est défavorable”. La conclusion de la revue est sans appel, “En pratique : pas de kinésithérapie respiratoire en cas de bronchiolite. En 2012, on dispose de données solides montrant que, chez les nourrissons atteints de bronchiolite, la kinésithérapie respiratoire a une balance bénéfices-risques défavorable, y compris avec la technique habituellement utilisée en France. Mieux vaut épargner cette épreuve aux bébés.”

Les médecins prescrivant des scéances de kinésythérapie chez des nourrissons atteints de bronchiolite devront donc répondre aux interrogations des parents qui auront lu dans leur journaux préférés une déclinaison journalistique de ces résultats :

Le Nouvel Observateur : Bronchiolites. La kiné respiratoire inefficace ?
Le Progrès: bronchiolites, la kiné respiratoire à nouveau mise en cause
France TV info :  La kiné respiratoire n’est pas efficace contre la bronchiolite, selon “Prescrire”
etc…

La bronchiolite du nourrisson est la conséquence d’une infection virale par le Virus Respiratoire Syncytial dans 80% des cas. Elle touche de nombreux enfants de moins de 2 ans, 500 000 par an en France. Le bébé présente un nez qui coule, des difficultés respiratoires du fait d’un encombrement bronchique, une respiration bruyante et souvent plus rapide que d’habitude, parfois sifflante, une toux grasse. Des troubles pour s’alimenter et une agitation nocture du fait d’une respiration délicate peuvent exister. Cela dure environ 10 jours. Le médecin généraliste consulté recommendera donc parfois un lavage nasal, un traitement médical si fièvre et quelques séances de kinésithérapie respiratoire destinées à dégager les voies aériennes supérieures en faisant remonter les sécrétions bronchiques (source réseau Bronchiolite). Les parents peuvent souvent constater une amélioration de la respiration de leur enfant après ces séances, certes parfois de courte durée.

C’est cette kinésithérapie respiratoire qui est déclarée inutile voire dangereuse par la revue Prescrire. Cette affirmation est-elle justifiée?

La revue s’appuie certes sur certaines publications scientifiques. Cependant les études citées ont été réalisées non pas chez des nourrissons traités en ambulatoire mais chez des nourrissons hospitalisés. Or, le taux d’hospitalisation des bronchiolites en France n’excède pas 5% des enfants souffrant d’une bronchiolite, des enfants hospitalisés du fait d’une infection jugée plus grave et nécessitant surveillance et soins actifs. La revue globalise donc des résultats observés chez des enfants gravement atteints, à l’ensemble de la population des enfants atteints de bronchiolite non grave soit 95% des cas. Scientifique?

Les publications utilisées pour critiquer la kinésithérapie sont issues d’une revue “Cochrane” de 2006 actualisée en 2012, des évaluations généralement de bonne qualité scientifique, regroupant plusieurs études (ici 9) pour tenter d’évaluer une tendance positive ou négative à un traitement. Effectivement, chez des enfants de 2 ans au maximum, hospitalisés pour une “bronchiolite aiguë“, la kinesithérapie respiratoire, utilisant percussions, vibrations et drainage postural (évaluée chez 246 enfants), ou une seconde technique dite d’expiration passive (évaluée chez 645 enfants), ne réduisent pas la sévérité de la bronchiolite aiguë (évaluée chez 867 enfants), ni les paramètres respiratoires (évalués chez 118 enfants), ni la durée de l’hospitalisation (évaluée sur 222 enfants), ni la nécessité d’une oxygénothérapie (évaluée chez 50 enfants), en comparaison à un attentisme vigilant.

Les auteurs de la revue Cochrane ne recommandent donc pas la kinésithérapie respiratoire chez les enfants hospitalisés pour bronchiolite aiguë; Mais ils ne font en aucun cas de conclusion en ce qui concerne la kinésithérapie respiratoire ambulatoire. Pourquoi la revue Prescrire le fait-elle? Alors même que son article  reconnait que “Aucun essai chez des enfants non hospitalisés n’a été recensé“.

Pour asseoir son attaque contre la kinésithérapie, la revue n’a sélectionné que des études négatives et à l’intérieur même des études utilisées, a volontairement omis les résultats positifs qui allaient à l’encontre de la mise en accusation. Par exemple un étude Française réalisée par le Dr F Bernard-Narbonne évaluant la kinésithérapie respiratoire chez l’enfant ayant une bronchiolite aiguë et ayant eu besoin d’une intubation montre que «La kinésithérapie respiratoire a amélioré de façon significative la saturation transcutanée en oxygène (SPO2), le volume courant inspiré (VTI) et le volume courant expiré (VTE) à court terme, dans une population de nourrissons intubés et ventilés pour bronchiolite aiguë. D’autres études sont nécessaires afin d’en évaluer l’intérêt à plus long terme ». Par ailleurs, une des études Sud-Américaine utilisée par la revue Cochrane, qui effectivement retrouvait sur la population globale analysée, des résultats négatifs, montre en revanche que chez des enfants dont la bronchiolite a été confirmée comme étant liée à une infection à VRS, la kinésithérapie respiratoire permettait de réduire le temps nécessaire de l’oxygénothérapie, 48 heures contre 56 heures pour le groupe sans kinésithérapie.  Cette mise en évidence va à l’encontre des conclusions de l’article de la revue Prescrire. Elle n’a pas été prise en considération.

En ce qui concerne les risques éventuels de la kinésithérapie, la revue Prescrire met en avant un risque de vomissements et de fracture costales. Effectivement, un risque de fractures a été constaté mais uniquement chez des enfants hospitalisés pour des bronchiolites aiguës et donc ayant probablement eu une kinésithérapie plus fréquente, plus longue et peut-être plus poussée. L’étude ayant mis ce risque en évidence est une étude réalisée au sein d’hôpitaux français, publiée en 2006 et estimant le risque à 1/ 1000 enfants traités. En ambulatoire, l’étude FRA.CO.NOU, une étude observationnelle, a évalué ce risque de fracture costale chez le nourrisson lors de séanceas de kinésithérapie respiratoire. L’étude menée avec 647 enfants ne retrouve aucune fracture costale. Par ailleurs, les caractéristiques cliniques et fonctionnelles ont tendance à s’améliorer de plus de 60 % en 3 séances, d’après les données déclarées par les thérapeutes. Cette étude n’a pas été prise en compte par la revue Prescrire.

Si on peut regretter que la kinésithérapie ambulatoire, dans la prise en charge de la bronchiolite, n’ait pas été suffisamment évaluée, on trouvera étonnant le dogmatisme et le manque de rigueur scientifique avec lequel une revue qui se veut pourtant sérieuse, cloue au pilori une pratique qui semble aider et soulager enfants et parents, en en biaisant les données scientifiques. Il reste bien sur à répondre à certaines questions. La kynésithérapie ambulatoire réduit-elle les risque de complications respiratoires, d’hospitalisations, ou d’infections, etc. Il serait intéressant que les kinésithérapeutes réfléchissent à la mise en place d’une telle étude puisque leur activité est financée par la collectivité.

Source

Bronchiolites : pas de place pour la kinésithérapie respiratoire
Prescrire
décembre 2012 de Prescrire (n° 350)

“Bronchiolite : pas de kinésithérapie respiratoire systématique. Absence d’efficacité démontrée mais risque de fracture de côtes”
Rev Prescrire 2006 ; 26 (277) : 768-770.

“Bronchiolite : un essai négatif pour la kinésithérapie respiratoire”
Rev Prescrire 2010 ; 30 (325) : 849.

“Chest physiotherapy for acute bronchiolitis in paediatric patients between 0 and 24 months old”
Perrotta C, Ortiz Z, Roque M
The Cochrane Library 2006, Issue 4

Chest physiotherapy for acute bronchiolitis in paediatric patients between 0 and 24 months old.
Roqué i Figuls M, Giné-Garriga M, Granados Rugeles C, Perrotta C.
Cochrane Database Syst Rev.
 2012 Feb 15;2:CD004873.

“Bronchiolite, kinésithérapie et fractures de côtes (suite)”
Rev Prescrire 2007 ; 27 (288) : 794-796.

Bronchiolites : La FFMKR réaffirme l’indispensable rôle du masseur-kinésithérapeute 

Effectiveness of chest physiotherapy in ventilated children with acute bronchiolitis
F Bernard-Narbonne , P Daoud, H Castaing, A Rousset
Archives de PédiatrieVolume 10, Issue 12, December 2003, Pages 1043–1047

Chest physiotherapy and bronchiolitis in the hospitalised infant. Double-blind clinical trial
M. Sánchez Bayle, R. Martín Martín , J. Cano Fernández, G. Martínez Sánchez, J. Gómez Martín, G. Yep Chullen, M.C. García García
Anales de Pediatría Volume 77, Issue 1, July 2012, Pages 5–11

Prise en charge thérapeutique de la bronchiolite du nourrisson. Enquête nationale multicentrique (II)
E. Grimprel, P. Francois, H. Lafeuille, F. de La Rocque, J.M. Garnier, F. Peyrille, J.C. Borderon, M. Meunier, J. Astruc, le Groupe de Pathologie Infectieuse Pédiatrique

La kinésithérapie respiratoire ambulatoire du nourrisson est-elle pourvoyeuse de traumatisme thoracique ?
Aline Chapuis , Audrey Maurric-Drouet, Éric Beauvois
Kinésithérapie, la Revue Volume 10, Issue 108, December 2010, Pages 48–54

 

Crédit Photo Creative Commons by goingonsix

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