samedi 3 décembre 2016

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Contraceptions, quels sont les risques d’AVC et d’infarctus? Une étude menée chez 1,6 millions de femmes

Le risque de complications thromboemboliques, c’est à dire la formation d’un caillot obstruant une ou plusieurs vaisseaux (par exemple au niveau cérébral), est une complication importante à considérer lors du conseil d’une pilule contraceptive. Plusieurs études ont mis en évidence ce risque avec les pilules apparues au cours des 10 dernières années, mais peu d’études ont évalué à la fois le risque d’accident vasculaire cérébral et le risque d’infarctus du myocarde. Même si les complications artérielles sont moins fréquentes que les complications veineuses chez la femme jeune, les complications à court et long terme d’une obturation artérielle sont plus graves. Le but de cette étude menée au Danemark et publiée en juin 2012 dans la revue américaine The New England Journal of Medicine était d’évaluer les risque d’accident vasculaire cérébral par thrombose et d’infarctus du myocarde en fonction des différents types de contraceptifs, considérant la dose d’œstrogène, de progestérone ainsi que la voie d’administration (oral ou autre).

Des femmes âgées de 15 à 49 ans ont été suivies au cours d’une période de 15 années. L’étude a inclus 1,6 millions de femmes.

Au cours des 15 années, 3311 femmes ont eu un premier accident vasculaire cérébral et 1725 un premier infarctus du myocarde. 34 femmes sur 3311 sont décédées à l’hôpital de leur accident vasculaire et 186 de leur infarctus du myocarde. En tenant compte des principaux paramètres confondants (âge, statut éducatif, pathologie sous-jacentes, prise ou non d’un contraceptif), le risque d’accident vasculaire était 20 fois plus fréquent et le risque d’infarctus 100 fois plus fréquent chez les femmes âgée de 45-49 ans en comparaison aux femmes âgées de 15-19 ans.

Chez les femmes prenant une pilule combinée contenant de l’ethinylestradiol à la dose de 30 à 40 μg, le risque d’accident vasculaire cérébral était multiplié par 1,4 à 2,2 (+40% à +220%)  et le risque d’infarctus était multiplié par 1,33 à 2,28 (+33% à +228%). Ce risque ne variait pas en fonction de la dose de progestérone. Les risques étaient plus faibles pour les contraceptifs contenant du norgestimate ou de l’acétate de cyprotérone mais plus élevés pour ceux contenant du norethindrone ou du desogestrel.

Pour les femmes utilisant du desogestrel (pilule de 3e génération) avec une dose réduite d’éthynil estradiol (20 μg), le risque d’AVC était multiplié par 1,53 (+53%) et le risque d’infarctus par 1,55 (+55%) en comparaison aux femmes non utilisatrices de pilules contraceptives.

Pour les femmes utilisant du drospirenone combiné à de l’éthinyl estradiol (20 μg), le risque d’AVC n’était pas augmenté (multiplié par 0,88) en comparaison aux non utilisatrices, et il n’y a pas eu d’infarctus récensé dans ce groupe.

Les  patientes utilisant uniquement de la progestine  y compris les utilisatrices de stérilet relâchant cette hormone, n’avaient pas d’augmentation du risque d’AVC ou d’infarctus. En revanche chez les utilisatrices de patchs contraceptifs, le risque d’AVC était multiplié par 3,15 (+315%) et par 2,49 (+249%) chez les utilisatrices d’un anneau vaginal. Le faible nombre d’infarctus dans cette population n’a pas permis d’en évaluer le risque.

Une analyse comparant le risque d’AVC et d’infarctus en fonction de la dose d’ethinylestradiol contenu dans les pilules contraceptives montre une augmentation progressive du risque avec la dose :

–       20 μg : AVC +60%, infarctus + 40%
–       30 μg à 40 μg : AVC +75%, infarctus +88%
–       50 μg : AVC +97%, infarctus +373%

Le fait de fumer augmentait également les risques d’AVC et d’infarctus. Chez les femmes fumeuses en comparaison aux non fumeuses, le risque d’AVC était accru de 57% et le risque d’infarctus du myocarde de 362%. Toutefois le fait de fumer  n’avait pas d’influence sur les risques liés à la prise d’une pilule contraceptive.

Au total, Les femmes utilisant un contraceptif contenant de l’éthinylestradiol à une dose de 30 à 40 μg  ont un risque de thrombose artérielle multiplié par 1,3 à 2,3 (+30% à +230%) en comparaison à des femmes ne prenant pas la pilule. Et les femmes prenant une pilule faiblement dosée en estradiol (20 μg ) ont un risque multiplié par 0,9 à 1,7 (-10% à +70%).

Cette étude ne retrouve que de faibles différences de risques chez les femmes prenant une pilule combinée contenant entre 30 à 40 μg d’éthinylestradiol et celles prenant des faibles doses (20 μg). Elle met cependant en évidence que les pilules faiblement dosées en estradiol augmentent de 50% environ le risque d’infarctus et les pilules à dosage intermédiare l’augmentent de plus de 100%. En revanche  des variations de risques mineurs étaient retrouvées en fonction des différentes types de progestérones. La survenue d’AVC et d’infarctus s’accroit avec l’âge des patientes prenant un contraceptif, un phénomène important à considérer après 30 ans du fait de l’augmentation des événement et de leurs conséquences.

Pour 10 000 femmes utilisant du desogestrel dosé à 20 μg d’estradiol pendant 1 an, 2 feront une thrombose artérielle et 6,8 une thrombose veineuse. Et si la thrombose veineuse est entre 3 et 4 fois plus fréquente que la thrombose artérielle, cette dernière s’associe à une mortalité plus élevée et à des handicap plus importants chez les survivantes. Ces données doivent être prises en considération lors de la prescription d’une pilule contraceptive recommandent les auteurs. Ils doivent également être expliqués aux patientes. La pilule est un médicament.

Source

Thrombotic Stroke and Myocardial Infarction with Hormonal Contraception
Øjvind Lidegaard, Dr. Med. Sci., Ellen Løkkegaard, Ph.D., Aksel Jensen, M.Sc., Charlotte Wessel Skovlund, M.Sc., and Niels Keiding, M.Sc.
N Engl J Med 2012;366:2257­66.

Crédit Photo Creative Commons by  Dave Stokes

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