mercredi 28 septembre 2016

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Insuffisance cardiaque : tous les bêtabloquants seraient aussi efficaces pour baisser la mortalité

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Aux Etats-Unis, l’insuffisance cardiaque touche plus de 8 millions de personnes et est responsable de 32% des décès d’origine cardiovasculaire. En Europe, où l’insuffisance cardiaque est également la première cause de mortalité, 15 millions de patients en souffrent dont plus de 1 millions de français.

Le risque de voir apparaître une insuffisance cardiaque après 40 ans est de 21% chez l’homme et de 20% chez la femme. Après 55 ans, le risque est de 33% chez l’homme et de 28,5 % chez la femme (source SFC). 32 000 personnes meurent chaque année en France de cette pathologie, souvent mal prise en charge et mal traitée (voir article Docbuzz).

Dans les années 2000, les bêtabloquants, autrefois contre-indiqués dans cette maladie par peur d’un effet négatif sur le cœur, sont devenus une des pierres angulaires du traitement en se montrant capable de réduire la mortalité de ces patients insuffisants cardiaque (avec réduction de la fraction d’éjection). Dans de grandes études évaluant la mortalité, les bêtabloquants ont montré qu’ils prolongeaient la survie des patients, réduisaient le risque de trouble du rythme mortels, et amélioraient parfois les symptômes.

Il persiste cependant encore quelques controverses quant à l’utilisation optimale de ces traitements : En effet, tous les bêtabloquants ne sont pas les mêmes et certaine sont plus ou moins sélectifs de certains récepteurs, ce qui pourrait modifier leur effets et donc leurs bénéfices. Par ailleurs, seuls le carvedilol, le bisoprolol et le metoprolol ont démontré leur efficacité sur la baisse de la mortalité totale et la baisse du risque de mort subite dans de grands essais leur ayant permis d’obtenir des autorisations de mise sur le marché dans cette indication. Est que d’autres bêtabloquants, comme par exemple l’atenolol, le bêtabloquant le plus prescrit au monde, est aussi efficace? Une seconde controverse existe vis-à-vis de la meilleure dose de bêtabloquant à prescrire à un patient. Les médecins tentent souvent de monter la dose du bêtabloquant afin de suivre les recommandations qui s’alignent sur ce qui a été fait dans les grands essais cliniques. Pourtant de nombreuses analyses montrent que les bénéfices sont identiques à dose faible et à dose forte. Alors, quel est le meilleur bêtabloquant ? Quelle est la meilleure dose ? Telles sont les réponses importantes qu’apporte cette étude.

Les auteurs de cette étude ont donc voulu évaluer, en rassemblant tous les essais faits sur le sujet, quelles différences pouvaient exister entre les différents bêtabloquants. 21 essais cliniques de grande envergure ont été sélectionnés, rassemblant 23 122 patients. Les bêtabloquants utilisés étaient l’atenolol, le bucindolol, le bisoprolol, le carvedilol, le metoprolol, le nebivolol ; ils étaient le plus souvent comparés à un  placebo.

Les analyses démontrent que tous les bêtabloquants cités ont la même efficacité dans l’insuffisance cardiaque, réduisant la mortalité totale d’environ 30%  en comparaison à un placebo : cette baisse de mortalité est liée à une réduction de la mortalité cardiovasculaire, en particulier de la mort subite, un décès brutal survenant suite à un trouble de rythme, qui est donc prévenu par la prise d’un bêtabloquant. Les auteurs retrouvent un bénéfice un peu plus important sur la baisse de mortalité avec le carvedilol sans que cela n’atteigne la significativité. Par ailleurs les analyses démontrent que ni les différents dosages d’un bêtabloquant utilisés dans les différents essais, ni la dose de bêtabloquant prise par un patient, n’influencent l’efficacité des bêtabloquants sur la réduction de la mortalitéGlobalement ce bénéfice est évalué à une vie est sauvée pour chaque 15 patients insuffisants cardiaques traités par un bêtabloquant. Par ailleurs, l’acceptation du traitement par les patients, connu pour être parfois délicate, est rassurante selon les auteurs, comparable aux autres produits pharmacologiquement actifs.

Les auteurs recommandent donc, devant cet égalité d’efficacité de prescrire le bêtabloquant le moins cher, oubliant peut-être que cette prescription se ferait alors en dehors d’un AMM car tous les bêtabloquants cités et évalués dans l’étude n’ont pas l’AMM en Europe dans le traitement de l’insuffisance cardiaque. La bonne nouvelle pour les patients est la confirmation que la dose du bêtabloquant n’influence pas le bénéfice ; L’important est donc de prendre un bêtabloquant pour éviter en particulier une mort subite et que même de faibles doses, parfois mieux tolérées par certains patients, semblent aussi efficaces que de fortes doses, qui exposent avec certains bêtabloquants à plus d’effet secondaires.

Source

Benefits of β blockers in patients with heart failure and reduced ejection fraction: network meta-analysis
Saurav Chatterjee, Giuseppe Biondi-Zoccai, Antonio Abbate, Fabrizio D’Ascenzo,Davide Castagno, Benjamin Van Tassell, Debabrata Mukherjee, Edgar Lichstein
BMJ 2013;346:f55

Pour plus d’information, visitez le site de l’Esc www.insuffisance‐cardiaque.fr

Crédit Photo Creative Commons by  Venex_jpb

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