samedi 3 décembre 2016

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Hypertension : les nouvelles recommandations révolutionnent son traitement (US)

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Les cardiologues américains s’étaient récemmment attaqués aux recommandations thérapeutiques sur le cholestérol, (voir article Docbuzz), ce sont maintenant les recommandations concernant l’hypertension artérielle qui sont profondément modifiées.

L’hypertension artérielle touche des millions de patients, adultes, enfants, hommes et femmes. Les médecins traitent l’hypertension car c’est un pourvoyeur majeur de maladies cardiovasculaires, infarctus, accident vasculaire cérébral, insuffisance cardiaque, et qu’elle augmente le risque de diabète, de pathologies rénales, etc. Traiter l’hypertension artérielle, c’était donc réduire le risque de ces complications, du moins c’est ce que tout le monde croyait…

La première importante modification des nouvelles recommandations c’est que le chiffre à partir duquel on traite l’hypertension, habituellement 140 pour la pression artérielle systolique, change : en effet si auparavant pour une pression systolique au dessus de 140, mesurée à deux reprises, il était conseillé (après la mise en place de mesures hygiène-dioétéiques) de prescrire un traitement antihypertenseur, ce chiffre est revu à la hausse pour les patients de plus de 60 ans. Il est ainsi recommandé aux médecins d’attendre qu’une pression systolique atteigne 150 mmHg pour traiter les patients de plus de 60 ans. De nombreux patients éviteront donc une mise sous traitement.

La recommandation pour la pression artérielle diastolique reste 90 mmHg. Donc, après 60 ans, tant que votre pression artérielle reste en dessous de 150/90, pas de traitement antihypertenseur (bien sûr on n’arrête pas un traitement lorsque celui-ci permet d’atteindre ces chiffres, c’est l’objectif du traitement).

Deuxièmement, les experts américains estiment qu’il n’y a pas de preuve permettant de définir un objectif tensionnel sous traitement pour les patients de moins de 60 ans.

Aussi étonnant que cela paraisse après que des milliers d’études aient été réalisées à travers le monde chez des patients hypertendus, aucune ne permet de conclure définitivement à un objectif tensionnel à atteindre. L’objectif d’un traitement antihypertenseur reste d’abaisser la pression artérielle en dessous de 140/90 avant 60 ans, en dessous de 150/90 après 60 ans et c’est tout. De la même manière, les experts estiment que l’objectif chez les patients diabétiques et insuffisants rénaux, à plus haut risque de maladies cardiovasculaires reste également mal défini par la littérature scientifique. Auparavant, de nombreux médecins  (poussés par des recommandations visiblement erronées) estimaient qu’il fallait atteindre un chiffre de pression artérielle systolique inférieur à 130 mmHg. Dorénavant cette recommandation disparait puisque non supportée par des preuves scientifiques disent les experts; moins de 140/90, c’est donc très bien, même chez un diabétique. Cela réduira certainement le nombre de traitements antihypertenseurs chez un même patient.

Le troisième point majeur est à lui seul une révolution : en effet, les experts estiment que traiter une hypertension ne veut pas nécessairement dire que le patient traité bénéficiera d’une réduction de son risque cardiovasculaire; c’est à dire que traiter le facteur de risque qu’est l’hypertension n’apportera pas forcément un bénéfice. Cet avis est une révolution car (demandez à votre médecin!), il est aujourd’hui convaincu qu’abaisser une hypertension artérielle sous 140/90 c’est obligatoirement vous protéger d’un infarctus, d’un accident vasculaire cérébral ou d’une insuffisance cardiaque. Et bien, les experts, après avoir revu l’ensemble de la littérature sont dorénavant d’un avis contraire. C’est un dogme scientifique qui s’effondre. Et vient tout de suite la question, alors pourquoi prendre un traitement toute une vie si cela ne sert finalement à rien?

En fait, si traiter une hypertension artérielle élevée, par exemple à 190/100 est bénéfique, plusieurs études menées chez des patients ayant une hypertension artérielle modérée (160/90 par exemple),  n’ont pas montré de bénéfice à long terme. Evidemment, cela peut dépendre des traitements utilisés car si tous les médicaments antihypertenseurs abaissent la pression artérielle, tous ne le font pas de la même manière. Certains antihypertenseurs ont réellement montré une efficacité, mais pas tous. ET il existe d’autres facteurs de risques qui doivent également être pris en compte.

Certains médecins sont en désaccord avec ces nouvelles recommandations rappelant que depuis l’introduction des recommandations en 1977, l’incidence des accidents vasculaires cérébraux a baissé de 70% et celle de l’insuffisance cardiaque de 50%.

Les experts insistent par ailleurs sur les autres facteurs de risque qui peuvent favoriser les maladies cardiovasculaires et tous les facteurs de risque doivent être pris en compte : ainsi une alimentation saine, de l’exercice physique, un contrôle de son poids et un arrêt total du tabac sont autant de manières efficaces de réduire son risque cardiovasculaire.

Source

2014 Evidence-Based Guideline for the Management of High Blood Pressure in Adults. Report From the Panel Members Appointed to the Eighth Joint National Committee (JNC 8)
Paul A. James, MD1; Suzanne Oparil, MD2; Barry L. Carter, PharmD1; William C. Cushman, MD3; Cheryl Dennison-Himmelfarb, RN, ANP, PhD4; Joel Handler, MD5; Daniel T. Lackland, DrPH6; Michael L. LeFevre, MD, MSPH7; Thomas D. MacKenzie, MD, MSPH8; Olugbenga Ogedegbe, MD, MPH, MS9; Sidney C. Smith Jr, MD10; Laura P. Svetkey, MD, MHS11; Sandra J. Taler, MD12; Raymond R. Townsend, MD13; Jackson T. Wright Jr, MD, PhD14; Andrew S. Narva, MD15; Eduardo Ortiz
JAMA. Published online December 18, 2013. doi:10.1001/jama.2013.284427

Crédit pHoto  Creative Commons by  campdarby

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