mardi 27 septembre 2016

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Chirurgie du ménisque du genou, une intervention inutile?

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Une étude publiée dans la revue The New England Journal of Medecine suggère qu’une des opérations chirurgicales les plus fréquentes, la meniscectomie arthroscopie,  serait le plus souvent inutile car inefficace.

L’ intervention chirurgicale sur un ménisque du genoux est une opération très couramment pratiquée; des dizaines de milliers de patients sont opérés chaque année (700 000 aux Etats-Unis pour un coût de 4 milliards de dollars). Le ménisque est une sorte de petit coussinet fibro-cartilagineux jouant un rôle d’amortisseur et permettant, au niveau du genou, l’articulation du fémur sur le tibia. Il existe deux ménisques du genou, l’un interne, l’autre externe. Une lésion  d’un ménisque est parfois le résultat d’un traumatisme mais le plus souvent celui du vieillissement; dans le premier cas elles surviennent souvent chez des sportifs, dans le second chez des patients âgés : on parle de rupture, de fissure, de déchirure méniscale. L’opération chirurgicale consiste alors à pratiquer une meniscectomie arthroscopique,  c’est à dire à retirer tout ou partie du ménisque sans ouvrir le genou mais en travaillant à l’aide d’un arthroscope. Seulement, quel est l’intérêt de cette chirurgie pour le patient?

L’étude a été menée en Finlande. Des patients, souffrant tous d’une lésion méniscale opérable, ont, avec leur consentement, été tirés au sort et la moitié a été réellement opérée (méniscectomie partielle), alors que l’autre moitié a bien eu l’anesthésie et les incisions cutanées mais sans l’opération chirurgicale. Les patients ne savaient pas quel traitement ils avaient réellement reçu, ni les médecins qui les suivaient ensuite pour évaluer l’efficacité de l’opération. Une année plus tard, tous les patients ont été revu. Les médecin n’ont trouvé aucune différence d’évolution entre les deux groupe, qu’ils aient en fait été opéré ou non : Conclusion, l’opération chirurgicale, la méniscectomie arthroscopie, n’avait, chez ces patients,  servi à rien!

En fait, face à une douleur du genou, si une déchirure méniscale est identifiée après un IRM, rien ne certifie que la douleur est liée à cette déchirure, et rien ne peut affirmer que traiter la déchirure fera disparaitre la douleur.

Parfois, les patients cumulent en plus une arthrose du genou, qui peut être douloureuse. Et là encore, une opération chirurgicale était proposée. Mais en 2002, toujours dans la revue The New England Journal of Medicine, une étude au protocole similaire à la précédente démontrait clairement que la chirurgie arthroscopique du genou n’améliorait pas les patients, inutile donc. D’autres études depuis ont confirmé l’absence d’intérêt pour le patient de cette chirurgie en comparaison à une prise en charge médicamenteuse et physique (N Engl J Med 2008).

Les auteurs estiment que “leurs résultats vont à l’encontre de la pratique actuelle qui est de pratiquer une meniscectomie partielle par arthroscopie chez de patients ayant une altération  du ménisque liée au vieillissement”. Ce type d’opération, extrêmement courant devrait donc marquer le pas.

Sources

Arthroscopic Partial Meniscectomy versus Sham Surgery for a Degenerative Meniscal Tear
Raine Sihvonen, M.D., Mika Paavola, M.D., Ph.D., Antti Malmivaara, M.D., Ph.D., Ari Itälä, M.D., Ph.D., Antti Joukainen, M.D., Ph.D., Heikki Nurmi, M.D., Juha Kalske, M.D., and Teppo L.N. Järvinen, M.D., Ph.D. for the Finnish Degenerative Meniscal Lesion Study (FIDELITY) Group
N Engl J Med 2013; 369:2515-2524December 26, 2013DOI: 10.1056/NEJMoa1305189

A Controlled Trial of Arthroscopic Surgery for Osteoarthritis of the Knee
J. Bruce Moseley, M.D., Kimberly O’Malley, Ph.D., Nancy J. Petersen, Ph.D., Terri J. Menke, Ph.D., Baruch A. Brody, Ph.D., David H. Kuykendall, Ph.D., John C. Hollingsworth, Dr.P.H., Carol M. Ashton, M.D., M.P.H., and Nelda P. Wray, M.D., M.P.H.
N Engl J Med 2002; 347:81-88July 11, 2002DOI: 10.1056/NEJMoa013259

A Randomized Trial of Arthroscopic Surgery for Osteoarthritis of the Knee
Alexandra Kirkley, M.D., Trevor B. Birmingham, Ph.D., Robert B. Litchfield, M.D., J. Robert Giffin, M.D., Kevin R. Willits, M.D., Cindy J. Wong, M.Sc., Brian G. Feagan, M.D., Allan Donner, Ph.D., Sharon H. Griffin, C.S.S., Linda M. D’Ascanio, B.Sc.N., Janet E. Pope, M.D., and Peter J. Fowler, M.D.
N Engl J Med 2008; 359:1097-1107September 11, 2008DOI: 10.1056/NEJMoa0708333

Crédit Photo reative Commons by  Tim Evanson

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