Clopidogrel : le risque hémorragique diffère en fonction des ethnies. Mais en France définir des groupes de patients en fonction de leur ethnie est interdit

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Le clopidogrel, un des anti-thrombotiques les plus utilisés au Monde pour réduire la mortalité des patients souffrant d’une maladie cardio-vasculaire, peut provoquer des hémorragies : pour réduire ce risque hémorragique, des scientifiques ont tenter d’analyser si ce risque était contrôlé de manière génétique et plus spécifiquement par des gènes caractéristiques de certaines éthnies vivant aux Etats-Unis. 

Tous les hommes ne partagent pas les mêmes gènes et cela est particulièrement vrai entre êtres humains d’ethnies différentes, certains pouvant porter des gènes protecteurs et d’autres des gènes générateurs de pathologies spécifiques. Dans l’immense majorité des pays et des études cliniques, l’ethnie est un facteur pris en considération. Aux Etats-Unis, certains médicaments sont même indiqués uniquement au sein d’ethnies particulières où ils sont efficaces alors qu’ils ne le sont pas au sein des autres ethnies. En France, séparer les groupes humains en fonction de leurs ethnie est interdit, une aberration scientifique qui conduit à des statistiques incomplètes, déformées et empêche la mise en place de prévention adéquate au sein des population les plus à risque. L’étude a été menée par des chercheurs de l’université de Médecine Washington à Saint Louis.

Ces scientifiques viennent d’identifier la première variation génétique permettant d’expliquer la plus forte mortalité des afro-américains en comparaison aux caucasiens traités par l’anti-thrombotique clopidogrel après un infarctus; prendre en compte l’ethnie dans la mise en route de ce traitement devient donc important.

En particulier, les chercheurs ont identifié deux mutations génétiques chez les afro-américains qui s’associent avec un plus grand risque de saignements, une complication qui peut être dramatique chez ces patients! Chez les caucasiens, les scientifiques ont mis en évidence une autre mutation favorisant la récidive d’infarctus.

Ëtre porteur de ces mutation génétiques accroit le risque de décès dans les années qui suivent un infarctus chez les afros-américains et chez les caucasiens mais pour des raisons différentes : Ce sont donc des éléments importants à connaître et à maitriser pour le thérapeute, afin d’optimiser le traitement de ses patients.

L’étude est publiée dans un journal de cardiologie dédiée à la génétique Circulation: Cardiovascular Genetics, montrant l’importance de la prise en compte des variants génétique dans la médecins d’aujourd’hui et de demain.

Le clopidogrel est un médicament prescrit prescque systématiquement après un infarctus ou un accident vasculaire cérébral. L’existence de variations génétiques entre les différentes ethnies vivant en France reste totalement méconnu ce qui empêche l’évaluation correcte de l’efficacité du médicament dont l’autorisation de mise sur le marché a été obtenue par des études cliniques non menées en France. Cette découvertes de variation du risque de décès en fonction des ethnies posent donc aussi la question de la mise sur le marché de médicaments évalués au sein d’ethnies différentes et réagissant potentiellement différemment. Quel est donc le véritable rapport bénéfice-risque chez un français d’origine africaine, d’outre mer ou caucasien? Personne ne le sait.

Le clopidogrel est un médicament à métabolisation hépatique ; il devient actif après un premier passage hépatique utilisant le cytochrome P450. Cette métabolisation est très variable en fonction des patients faisant d’autant varier son efficacité. En 2010, la Food and Drug Administration Américaine mettait en garde les médecin vis-à-vis d’une mutation génétique retrouvée chez certains patients caucasiens modifiant le cytochrome P450 et ayant pour conséquence une très faible métabolisation du clopidogrel et donc un fort risque de récidive d’infarctus et d’accident vasculaire cérébral. Plus tard d’autres mutation entrainant un métabolisme accéléré et exposant les patients à des saignements ont été découvertes.

Pour mener leur étude, les scientifiques de l’université Washington ont analysé les cytochromes P450 de 2 062 caucasiens et de 670 afro-américains, dont un grand nombre était traités par clopidogrel. La mortalité chez les afro-américains étaient de 7,2% à un an contre 3,6% pour les caucasiens, deux fois plus faible.

Mais les caucasiens porteurs de la mutation CYP2C19*2, qui entraine une mauvaise métabolisation du clopidogrel, avaient un taux de récidive d’infarctus et de décès plus élevé. Chez les afro-américains porteur du même variant génétique CYP2C19*2, la mortalité n’était en revanche pas plus élevée

En revanche, les afro-américains porteurs d’autres mutations, CYP1A2*1C or CYP2C19*17 avaient un risque de saignement augmenté du fait d’un métabolisme accéléré du clopidogrel.

Ces données totalement nouvelles posent d’importantes questions aux thérapeutes, car mener des investigations génétiques avant de mettre en place un traitement n’est actuellement jamais pratiqué alors que la science indique sa pertinence. D’autant plus qu’il peut–être utile, avant de prescrire un traitement couteux qui devra être utilisé des années, s’il sera réellement efficace ?

La majorité des médicaments utilisés en France ont été évalués chez des patients caucasiens ; sont-ils aussi utiles à tous les patients des autres ethnies? Ou non ? Les variations génétiques vont être de plus en plus importantes à caractériser pour offrir aux patients les meilleurs traitements possibles. Cela ne pourra se faire en France qu’avec un changement des mentalités et des lois. Sinon nous resterons à l’âge de la pharmacopée de grand-papa…

Source

Cytochrome P450 Gene Variants, Race, and Mortality Among Clopidogrel Treated Patients Following Acute Myocardial Infarction.
S. Cresci, J. P. Depta, P. A. Lenzini, A. Y. Li, D. E. Lanfear, M. A. Province, J. A. Spertus, R. G. Bach.
Circulation: Cardiovascular Genetics, 2014; DOI:

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