Dans un commentaire publié par la grande revue scientifique américaine Nature, 3 scientifiques de renom Robert H. Lustig, Laura A. Schmidt, et Claire D. Brindis, appellent à un contrôle du sucre comparable à celui dont l’alcool fait l’objet, les conséquences du sucre en terme de santé publique étant au moins aussi délétères. Certes, si de prime abord, tout le monde consommant du sucre, cet appel peut apparaitre étonnant, personne, à parts l’industrie de sucre qui d’ailleurs n’a pas apprécié cet article, ne peut nier les ravages réalisés chaque jour par l’abondance du sucre dans notre alimentation.

Les pathologies chroniques telles que les maladies cardio-vasculaires, le diabète ou les cancers tuent 35 millions d’êtres humains chaque année. Ces pathologies ont diffusé à toutes les sociétés qui ont adopté un régime riche en produits industriels gras et sucrés, faisant exploser l’obésité et le diabète (un phénomène très bien identifié en Inde, au Brésil ou en Chine). Le monde compte dorénavant plus d’obèses que de malnutris. Mais l’obésité n’explique pas tout. 20% des obèses ont un métabolisme normal et vivront aussi vieux que n’importe qui. En revanche, 40% des personnes de poids normal développent un syndrome métabolique associant diabète, hypertension, problèmes lipidiques, maladies cardiovasculaires, et surcharge graisseuse du foie non lié à la consommation  d’alcool. Aujourd’hui, les Nations Unis recommandent que le tabac, l’alcool et l’alimentation constituent les facteurs de risque essentiel de la propagation des maladies chroniques. Pourtant seuls alcool et tabac sont aujourd’hui régulés dans le but de protéger la santé publique, laissant un des 3 coupables en liberté. Réguler l’alimentation est certes quelque chose d plus complexe car elle est indispensable à la vie. Alors, quel est au sein de nourriture occidentale celui qui porte la responsabilité essentielle?

Le sucre évidemment, et cela bien avant les graisses. En 50 ans, la consommation de sucres a triplée. Le sucre est une famille diverse qui comporte le glucose, le fructose, le saccharose. L’alcool a été régulée sur la base de 4 critères : large diffusion dans la société la rendant difficilement évitable, toxicité, abus potentiel, et impact négatif sur la société. Le sucre présente exactement les mêmes caractéristiques :
- Si pour nos ancêtres, et jusqu’à il y a peu de temps, le seul sucre disponible était présent dans les fruits mais seulement quelques mois dans l’année, ou dans le miel produit par les abeilles, aujourd’hui, le sucre est partout, présent tous les jours et à chaque repas, du petit déjeuner aux céréales trop riches en sucres, au diner. Certains humains consomme jusqu’à 600 calories de sucres chaque jour,
-  Le sucre ne fait pas qu’apporter des calories supplémentaires : sa consommation s’associe à l’ensemble des pathologies liées au syndrome métabolique, hypertension artérielle, triglycérides élevés, résistance à l’insuline, diabète. Par ailleurs il accélère le vieillissement en altérant les graisses, les protéines et l’ADN. En particulier le fructose a des effets sur le foie identiques à l’alcool, un phénomène logique puisque l’alcool est un produit de la fermentation du sucre.
- Il existe une addiction au sucre, qui encourage par une action cérébrale un excès et une poursuite des apports,
- Enfin, sa surconsommation et les conséquence du syndrome métabolique le mettent enfin sur un même plan que le tabagisme passif  ou que l’alcool en terme d’effets négatifs produits sur la société : Les Etats-Unis subissent  chaque année 65 milliards de dollars de perte de productivité et 150 milliard de soins médicaux uniquement pour les conséquences du syndrome métabolique. 65% des dépenses de santé sont le fait de pathologies impliquant le sucre.

Pourtant le sucre constitue un plaisir et les industriels du sucre vous diront qu’il s’agit d’un produit naturel. Mais comme pour l’alcool, le problème est dans l’excès d’apport, un excès qui créé la toxicité. Pour réguler l’alcool et le tabac, les gouvernements ont mis en place plusieurs types de mesures visant à en réduire la consommation : interdiction de vente aux mineurs, taxes, prix élevés, interdiction de consommation dans divers endroits. C’est la raison pour laquelle, les auteurs de cette tribune réclament la taxation du sucre et de tous les aliments industrialisés riches en sucres ajoutés. Cette taxation toucherait tous les boissons sucrées, sodas, jus de fruits, lait chocolaté, etc, et les céréales (voir article Docbuzz). Des études ont montré que pour que l’augmentation du prix, lié à un accroissement des taxes, réduise efficacement la consommation des boissons sucrées, leur prix devrait être doublé. Comme pour l’alcool, le contrôle de la densité de l’offre et des heures autorisées de ventes pourraient encore améliorer cette lutte contre la surconsommation de sucres. Les ventes de snacking pourraient être interdits dans les écoles et sur les lieux de travail, le nombre de fast-foods pourrait être mieux régulé en particulier à proximité des écoles, etc.

Les gouvernements ont une véritable action de santé publique à mener et il leur faudra tôt ou tard affronter les lobbys industriels : San Francisco a interdit les jouets dans les menus des fast-food visant les enfants, la publicité à la télévision pourrait être mieux régulée voire bannie, les programmes de nutrition destinés aux enfants et aux populations les plus pauvres pourraient éviter les aliments riches en sucres et les sodas, les industriels pourraient être contraint de réduire la quantité de sucres ajoutés dans leurs préparations. Aujourd’hui, dans les pays émergents, les sodas sont moins chères que l’eau potable ou le lait et les conséquences de leurs consommation sont déjà visibles : la Chine, le Brésil et l’Inde vivent une véritable explosion du nombre de diabètes et de maladies cardiovasculaires.
Le tabac a été banni des lieux publics après de longs combats, l’alcool au volant est de moins en moins toléré. Il est temps que l’attention des politiques se concentre sur le sucre.

Source

Public health: The toxic truth about sugar
Robert H. Lustig, Laura A. Schmidt, Claire D. Brindis
Nature 482, 27–29 (02 February 2012) Published online 01 February 2012

Crédit Photo Creative Commons by  istolethetv

La guerre capable de se jouer au niveau du pancréas, et qui conduit chaque année des millions de patients à travers le monde  vers le diabète suite à la destruction des cellules sécrétrices d’insuline, est enfin révélée à la vue humaine.  Des scientifiques du célèbre institut La Jolla ont réussi à créer le premier film de l’évènement cellulaire montrant la destruction en temps réel du pancréas sur des modèles animaux.

“Nous présentons les premières images, à un niveau de résolution cellulaire, de la création d’un diabète tel qu’il survient” explique Matthias von Herrath, un des meilleur chercheur mondial sur le diabète de type 1, directeur du centre de recherche de  l’institut La Jolla, “Etre capable de voir les cellules pancréatiques sécrétrices d’insuline alors qu’elles interagissent avec le pancréas, à la place de voir des cellules statiques sous un microscope, va permettre d’améliorer notre capacité, et en fait cele de toute la communauté scientiqfique, de trouver des nouveaux moyens de traiter le diabète de type 1.

L’article relatif à cette découverte ainsi que les films des cellules pancréatiques, pris par les chercheurs, ont été mis en ligne le 01 décembre 2011 par la revue médicale the Journal of Clinical Investigation. Les films et la publication en anglais sont disponibles à cette adresse:  http://www.jci.org/articles/view/59285.

Les films montrent des cellules blanches du sang attaquer très lentement les cellules des îlots bêta de langherhans du pancréas. Simplement regarder l’action se dérouler à permis aux scientifiques de tirer des conclusions fondamentales de ces études. Dans les films, des objets ressemblant à des “fourmis” peuvent être imaginés se ruant sur une proie : les “fourmis” sont en fait des cellules du propore système immunitaire de l’animal, des cellules T, les soldats du corps. Et les “proies” sont les celllules bêta des ilots de langerhans, sécrétrices d’insuline, que les cellules T  attaquent et détruisent injustement conduisant à la création d’une diabète insolino-dépendant.

C’est grâce à un nouveau type de microscope à photon que ces recherches fondamentales ont pu être menées au contact direct des organes. Il utilise des pulsations intenses de lumières qui permettent de visualiser les interactions intercellulaires in vivo, sans atteindre ni endommager les cellules. Les sceintifiques ont ainsi pu évaluer que les cellules T ont besoin de plusieurs heures pour tuer une cellule bêta pancréatique et que le nombre nécessaire de cellules T pour détruire toute production d’insuline atteint plusieurs dizaines de millions de cellules T. Ces deux facteurs tendent à expliquer la lenteur du processurs préclinique qui se déroule chez l’homme sans que personne ne s’en rende compte au début de la maladie. En fait, la clinique commence à parler lorsque déjà 90% des cellules de Langerhans ont été détruites.

Les vidéos réalisées grâce au microscope à photon:

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Source

Intravital imaging of CTLs killing islet cells in diabetic mice
Ken Coppieters, Natalie Amirian and Matthias von Herrath
Clin Invest. doi:10.1172/JCI59285.

Emergency Hospitalizations for Adverse Drug Events in Older Americans
Daniel S. Budnitz, M.D., M.P.H., Maribeth C. Lovegrove, M.P.H., Nadine Shehab, Pharm.D., M.P.H., and Chesley L. Richards, M.D., M.P.H.
N Engl J Med 2011; 365:2002-2012 November 24, 2011

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Les cellules β pancréatiques sont des cellules hyperspécialisées qui produisent, stockent et sécrètent de l’insuline, la seule hormone hypoglycémique du corps humain. Ces cellules, localisées dans le pancréas, ne représentent que 1% des cellules de cet organe, mais 1% qui, lorsqu’il disparait, est à l’origine de la maladie diabétique.

Isoler des cellules β pancréatiques afin de les cultiver reste aujourd’hui un challenge, et même lorsque cela réussit, l’utilisation de facteurs de croissance pour que la lignée cellulaire se poursuivre, dédifférencie les cellules. Des techniques de cellules souches créés à partir de cellules embryonnaires ont également été essayées mais les procédures de développement restent incomplètes. Le Graal de cette recherche est bien sur la mise au point d’un pancréas “artificiel”, capable de se substituer aux cellules β pancréatiques disparues. Cela fait 30 ans que des scientifiques du monde entier travaillent le sujet sans succès.

Une équipe Française regroupant des chercheurs de l’Université Pierre et Marie Curie-Paris 6, de l’INSERM ET DU CNRS viennent d’y aboutir et publient leur résultats dans la revue médicale JCI.

L’équipe a mis au point une méthode robuste de dévelopement d’une lignée cellulaire de cellules β pancréatiques capables de sécréter de l’insuline. Cette lignée cellulaire, créée initiallement à partir de cellules pancréatiques foetales humaines, a un développement infini grâce à l’adjonction d’un gène spécifique. Ces cellules baptisées EndoC-βH1 répondent à une stimulation glycémique en sécrétant de l’insuline. Son efficacité antidiabétique a été confirmée par l’implantation de quelques cellules dans un pancréas de souris diabétique. Les cellules ont corrigé la glycémie de la souris.

Une start up, baptisée EndoCells, a été créée pour répondre aux demandes internationales de cellules β pancréatiques affluant après cette découverte. La pemière commercialisation est imminente. D’autres types cellulaires endocrines sont en cours de production indique encore la nouvelle société de biotechnologie.

Alors que le nombre de diabétiques dans le monde augmente exponentiellement, il est aujourd’hui établi que l’alimentation occidentale est un facteur de risque de survenue de la maladie. Et si les apports en sucre, par exemple liés aux sodas sucrés, sont montrés du doigt, la viande rouge mais surtout la viande transformée industriellement est dorénavant à considérer comme un aliment à risque selon une étude publiée dans la revue américaine American Journal of Clinical Nutrition.

Les scientifiques de la Harvard School of Public Health ont analysé les questionnaires de milliers de participants à 3 grandes études pour arriver à cette conclusion : une première étude comportait 37 083 hommes suivis pendant 20 ans, la seconde 79 570 femmes suivies pendant 28 ans et enfin la troisième 87 504 femmes suivies pendant 14 ans. Une analyse des habitudes alimentaires de l’ensemble de ces participants a été réalisée tous les 4 ans, et la survenue de diabète de type 2 était enregistrée.

En plus de ce premier travail, les scientifiques ont conduit une métaanalyse, une méthodologie statistique consistant à regrouper ensemble les résultats de plusieurs études afin d’obtenir des réponses encore plus valides scientifiquement. Cette métaanalyse a inclus au total 442 101 patients.

Les scientifiques ont tenu compte des facteurs de risque habituels pouvant influencer un diabète, comme le poids, l’indice de masse corporel, les facteurs de risque alimentaires, l’âge et le mode de vie.

Il ressort de ces analyses que la consommation quotidienne de 100 grammes de viande rouge, non modifiée industriellement accroit de 19% le risque de survenue d’un diabète. Pire, la consommation quotidienne de seulement 50 grammes de viande industrialisée comme le bacon, les saucisses, etc, accroît le risque de diabète de 51%.

Les scientifiques apportent cependant une solution. La subsitution des protéine apportées par de la viande, par des protéines apportées par des noix réduit de 21% le risque de diabète. Ce même risque est réduit de 17% si les protéines de viande sont remplacées par des laitages et de 23% si elles sont remplacées par des céréales complètes.

Ce n’est pas la première étude qui montre que les viandes transformées industriellement ont des conséquences délétères pour la santé. Les auteurs avertissent également que la consommation de viande transformée telles que le bacon, les saucisses, les viandes proposés dans des plats tous prêts, les hots dogs, contiennent une quantité importante de sels et de nitrites : leur consommation doit être réduite. Par ailleurs, la viande doit être remplacée comme apport protéiques autant que possible, par des noix et noisettes, des céréales complètes, des laitages pauvres en matières grâces ou les haricots.

Cette grande étude, menée chez un très large échantillon de population démontre clairement que la consommation de viande accroit le risque de diabète, un risque d’autant plus grand que la viande a été transformée industriellement. D’autre part, le bénéfice du remplacement de l’apport protéique fourni par la viande par une autre source alimentaire est possible et tout  fait bénéfique sur la santé, réduisant le risque de diabète de type 2.

Source

Les français mangent de plus en plus à l’extérieur, imitant en cela le mode de vie américain. Cette nouvelle analyse de l’influence des fast foods sur l’obésité des enfants et des adolescents a été mené en Californie ; elle préfigure exactement ce qui guette notre société.

Entre 1977 et 2002, la consommation de sodas a augmenté de 228% aux Etats-Unis et les fast -foods ont largement contribué à cette augmentation. Manger dans un fast-food accroit le nombre de calories ingérées au cours d’un repas et il a été montré que ces fast-foods ont une part de responsabilité dans l’accroissement de l’obésité, du diabète et des maladies cardiovasculaires. En plus, la consommation de fast-food réduit la consommation de lait, de fruits et de légumes.

Cette nouvelle étude de l’Université de Californie de Los Angeles (UCLA) démontre que plus le nombre de fast foods et de détaillants délivrant de la nourriture à emporter est important autour du domicile et de l’école des enfants, plus le risque de modification de leur nutrition vers une alimentation déséquilibrée s’accroit.

Les scientifiques ont défini un nouvel indicateur, permettant d’évaluer le nombre de fast-foods présents dans un environnement en regard du nombre d’autres type de commerces : le HSRFEI, The Home and School Retail Food Environment Index.

L’étude met en évidence qu’un enfant vivant en Californie a 7 fois plus de fast-foods autour de ses lieux de vie principaux, son logement et son école, que d’autre type de commerces (HSRFEI=7). La conséquence c’est que 58% de ces enfants, soit deux millions d’individus, consomment au moins un soda ou une boisson sucrée par jour : cette consommation est 17% plus élevée chez les enfants ayant 8 fois plus de fast-foods autour de chez eux  que d’autres types de commmerces (HSRFEI=8) que ceux chez qui ce taux n’est qu’a 5 (HSRFEI=5).

46% des ces enfants mangent au moins deux fois par semaine dans un fast food et 13% plus de 4 fois par semaine. Dans ce cas également, aller manger dans un fast-food est 18% plus fréquent quand le HSRFEI=8 que lorqu’il n’est qu’à 5 : plus le nombre de fast-foods est élevé, plus les enfants consomment du fast-food.

“Vous êtes ce que vous mangez. Vous êtes, aussi, là où vous vivez” explique Susan Babey, une des auteurs de l’étude, “Et si vous vivez à un endroit où il y a des fast-foods à chaque coin de rue, sans alternative pour une meilleure alimentation, vous mangerez mal”.

Les auteurs de cette analyse rappellent que des études ont également démontré le lien entre le nombre de fast-foods présents autour des lieux de vie des enfants et le taux d’obésité et de diabète. Ils recommandent que la puissance publique prennent les mesures visant à apporter un équilibre quand à la qualité de nourriture mise à disposition des plus jeunes. La puissance publique et les élus devraient considérer les option suivantes :
- augmenter le nombre de magasins proposant des produits frais et sains,
- favoriser le développement des cultures de produits frais à proximité des lieux de consommation (école, lieux de travail, bureaux, hôpitaux, institution…),
- améliorer la qualité de la nourriture dans les magasins existants ou attirer des magasins de fruits et légumes à proximité des lieux de vie des enfants,
- développer une politique restrictive de l’implantation des fast-foods à proximité des écoles.

“Nous avons mis nos enfants et nos jeunes dans une situation dangereuse, et ils sont entrain de payer le prix de notre manque d’attention. Si rien n’est fait, ce sera la première génération à vivre moins longtemps que leurs parents” rapportent encore les auteurs en guise de prémonition.

Source

Food Environments Near Home and School Related to Consumption of Soda and Fast Food
UCLA July 2011

Crédit Photo Creative Commons by cizauskas

Les noix et noisettes ont déjà montré de multiples bénéfices, comme récemment dans l’aide au contrôle du poids à long terme (voir article Docbuzz). Cette fois, c’est dans le diabète qu’une équipe de médecins de Toronto a voulu évaluer l’intérêt d’un mélange d’amandes, de noix et les pistaches ; les résultats sont là aussi intéressants.

Selon ces résultats publiés dans la revue spécialisée Diabetes Care, manger 73 grammes de ce mélange d’amandes, de noix et de pistaches tous les jours permet d’améliorer le contrôle de son diabète et de prévenir les complications de la maladie. En plus, c’est très bon.

Manger 73 grammes d’amandes, de noix et de pistaches, sèches, non salées, et grillées (les meilleures) en remplacement d’un  gouter sucré au cours du régime alimentaire normal d’un diabète était l’objectif fixé à un tiers des 117 patients diabétiques recrutés dans cette étude. Les acides gras mono insaturés d’origine végétale préservent le HDL cholestérol et améliore le contrôle glycémique : les amandes, noix et pistache en sont riches.

Un autre tiers des patients consommait chaque jour un muffin, dont l’apport énergétique, 475 kcal, était équivalent aux 73 grammes d’amandes, noix et pistaches. Le dernier tiers des participants consommait une moitié de chaque, un demi muffin et 36,5 grammes d’amandes, de noix et de pistaches.

Les patients consommant le mélange d’amandes, de noix et de pistaches ont bénéficié d’une baisse de -0,21% de leur hémoglobine glyquée HbA_1c (un résultat important quand on sait qu’un médicament  la réduisant entraine généralement une baisse de -1% ).

Ce résultat était significatif en comparaison aux deux autres groupes : il n’y avait pas de bénéfice retrouvé pour le groupe de diabétique ayant consommé un demi muffin et 34 grammes d’amandes, de noix et de pistache, ni bien sur pour le groupe muffin.

Deuxième bénéfice des amandes, noix et de pistaches :  le LDL cholestérol, considéré comme le “mauvais cholestérol” a également diminué.

Cette étude démontre que, pris en remplacement d’un goûter sucré comme par exemple un muffin, consommer son équivalent énergétique en amandes, noix et de pistaches, non seulement permet de mieux contrôler son diabète, mais aussi son cholestérol, deux paramètres biologiques pouvant, s’ils sont maintenus contrôlés sur le long terme, influencer le pronostic des patients et réduire la survenue des complications.

En plus, ce mélange d’amandes, de noix et de pistaches ne font pas prendre de poids.

Source

Nuts as a Replacement for Carbohydrates in the Diabetic Diet
D. J. A. Jenkins, C. W. C. Kendall, M. S. Banach, K. Srichaikul, E. Vidgen, S. Mitchell, T. Parker, S. Nishi, B. Bashyam, R. de Souza, C. Ireland, R. G. Josse.
Diabetes Care, 2011

Crédit Photo Creative Commons by s58y

Une des complications fréquente du diabète de type 1 chez l’enfant est l’acidocétose. C’est également une forme classique de découverte d’une maladie diabétique jusqu’à là ignorée chez l’enfant. Une analyse d’études menée par des scientifiques Anglais met en évidence qu’une meilleure formation des parents et des soignants permettrait d’identifier cette complication beaucoup plus tôt : par exemple 40% des enfants souffrant d’acidocétose sont vus au moins une fois par un médecin qui ignore le diagnostic, avant qu’il soit posé lors d’une consultation ultérieure.

L’acidocétose est la conséquence d’une carence en insuline. Manquant de sucre (malgré une hyperglycémie mais le sucre ne peut pénétrer les cellules sans insuline), l’organisme va consommer des graisses de réserve. La baisse de la concentration de l’insuline dans le sang induit la synthèse de corps cétoniques (cétogenèse) dont un représentant est l’acétone. Cela permet donc la continuité d’un apport énergétique au coeur et au cerveau car des graisses n’ont pas besoin de l’insuline pour pénétrer dans les cellules. Les patients présentent une respiration rapide (polypnée), des douleurs, des vomissements, une baisse de leur température corporelle. ILs sont souvent deshydratés. L’évolution peut se faire par un coma lié à l’acidose qui se développe en parallèle. Les patients ont une haleine caractéristique de pomme crée par l’acétone.

L’analyse mené par les scientifiques anglais a consisté à réunir les données de 46 études regroupant 24 000 enfants de 31 pays d’Europe et d’Amérique. Ils ont identifié 23 facteurs différents retrouvés chez des enfants hospitalisés pour acidocétose qui comparés à des enfants hospitalisés sans acidocétose, permetterait d’accoitre la vigilance des parents et des soignants:
- l’âge est un des facteurs à prendre en compte : un enfant de 2 ans a 3 fois plus de risque d’acidocétose qu’un enfant de plus de 2 ans,
- l’acidocétose est légèrement plus fréquente chez les filles que chez les garçons, et le diagnostic est souvent encore plus retardé chez elles que chez les petits garçons,
- l’appartenance à une ethnie minoritaire, en particulier dans les études sélectionnées en Angleterre et aux Etats-Unis, accroit le risque d’acidocétose,
- un index de masse corporel faible accroit le risque d’acidocétose,
- le niveau d’éducation parental avec  moins de 9 années d’études accroit le risque d’une acidocétose,
- les faibles revenus de la famille accroit le risque en Amérique (Canada) mais pas en Europe,
- l’absence d’assurance médicale privée accroit le risque d’acidocétose (aux Etats-Unis), un phénomène non retrouvé en France,
- une antécédent d’infection ou de maladie fébrile augmente le risque d’acidocétose,
- le lieu d’habitation, ville ou campagne, ne modifie pas le risque,
- la stucture familiale monoparentale ne modifie pas le risque,
-  Avoir un parent au premier ou deuxième degré atteint d’un diabète de type 1, n’accroit pas le risque d’acidocétose et le pourrait même le réduire.

Entre 16% et 51% des enfants souffrant d’une acidocétose subissent un retard au diagnostic. Un retard diagnostic de plus de 24 heures accroit le risque d’acidocétose. Quatre études menée aux Etats-Unis et en Europe, et incluant la France, montrent que l’erreur diagnostic lors d’une première consultation triple le risque d’acidocétose, un risque qui était d’autant plus fréquent que les enfants étaient jeunes. Globalement 38% des enfants sont vus en consultation au moins une fois par un médecin avant qu’un autre médecin ne pose le diagnostic.

Si la durée des symptômes ne se différentie pas entre les enfants ayant une acidocétose et ceux n’en ayant pas, il apparait que ceux souffrant d’acidocétose ont plus fréquemment des vomissement, des douleurs abdominales, une dyspnée, une grande fatigue, une anorexie, une modification de leur vigilance, et parfois une perte de poids plus importante.

Ainsi, il faudra éliminer une acidocétose chez des enfants jeunes, de petit poids, ayant eu préalablement une infection, et un retard diagnostic, combiné dans certains pays à une mauvaise couverture sociale et à l’appartenance à une minorité ethnique. Une simple recherche de sucre dans les urines (glycosurie) et d’acétone (acétonurie), par des bandelettes réactives orientera le diagnostic.

Source

Factors associated with the presence of diabetic ketoacidosis at diagnosis of diabetes in children and young adults: a systematic review
Juliet A Usher-Smith, Matthew J Thompson, Stephen J Sharp, Fiona M Walter
BMJ 2011; 343:d4092

Crédit Photo Creative Commons by Dominique Darcy