En Europe, un dispositif médical, pour être approuvé et mis sur le marché, nécessite une validation CE qui peut être obtenue auprès de quelques dizaines de sociétés privées (70 environ) validées par l’EMA. Le public ne sait encore rien de la réalité du système de validation des dispositifs médicaux et de ses failles mises en évidences depuis longtemps. Nombreux sont les médecins particuliers, les leaders d’opinion ou les sociétés savante qui ont réclamé une refonte du dispositif (lire article Docbuzz). Portant, jusqu’alors ni les personnalités politiques, ni l’EMA, ni les agences gouvernementales Européennes n’y ont trouvé à redire. Rien n’a bougé depuis longtemps.

En mai 2011, le journal BMJ dans un numéro spécial consacré à l’affaire des prothèses de hanches ASR, ce qu’il appelle encore « le plus grand désastre de la chirurgie orthopédique », évoquait 5 autres dispositifs médicaux, qui avaient été autorisés en Europe par l’EMA mais interdit aux Etats-Unis après évaluation de la FDA. Parmi ces 5 dispositifs figurait les prothèses PIP.

Société Covidien : Pleuralseal, systême d’étanchéité de la plèvre pulmonaire
Ce dispositif médical a obtenu le marquage CE est a été mis sur le marché européen en novembre 2007 pour être utilisé comme une aide aux procédures de fermeture standard de la plèvre après résection pulmonaire afin d’éviter les fuites d’air (l’enveloppe qui entoure les poumons). Il a reçu une validation FDA pour être utilisée sur la dure-mère (enveloppe neurale) et la colonne vertébrale. Cependant au cours d’une étude clinque supplémentaire demandée par la FDA dans un but réglementaire, de mauvais résultats inattendus ont été obtenus ; Le dispositif médical a été retiré de la vente par son fabriquant en octobre 2011.

Medtronic Chonicle
Le système chronicle est un dispositif implantable destiné à mesurer et enregistrer les variables hémodynamiques de manière continue. En mars 2007, refuse d’autoriser sa mise sur le marché aux Etats-Unis du fait de résultats statistiques insuffisants montrant « un manque d’efficacité clinique ». Il a cependant été approuvé en Europe par l’EMA.

Prothèses mammaires Poly Implant Protheses (PIP)
En 1991, des implants mammaires emplis de silicone fabriqués par la société Poly Implant Prostheses (PIP) reçoivent une approbation CE.Mais en 2001, la société modifie le gel de silicone, utilisant donc dorénavant un gel différent de celui validé par le marquage CE. En mars 2010, l’Afssaps demande un rappel de toutes les prothèses remplies de silicone fabriquées par la société PIP. EN avril 2011, l’Afssaps confirme l’absence de lien entre le gel des prothèses PIP et une éventuelle génotoxicité, bien qu’elle reconnaisse que le gel puisse soudre à travers l’enveloppe de la prothèse. Selon un document de l’Afssaps de septembre 2010, c’est cette modification du gel qui serait à l’origine d’un taux de rupture supérieur à celui des prothèses des autres fabriquants (une donnée qui reste encore à établir avec certitude).

Prothèses mammaires Trilucent
Mises sur le marché en Angleterre la première fois en 1995 par la société suisse Lipomatrix, les prothèses mammaires Trilucent font l’objet d’un rappel puis d’un retrait du marché en 1999. Le gel de remplissage des prothèses, dérivé d’une huile de soja, fuyait à travers l’enveloppe et favorisaient le risque de rupture de la prothèse. Ce risque de rupture était significativement plus élevé que celui retrouvé au cours d’études précliniques et de nombreuses patientes ont du faire retirer leurs implants.
En 2000, l’Office Fédéral de la Santé Publique Suisse publie cependant un rapport réconfortant: “La société Lipomatrix, qui était établie à Neuchâtel, a commencé à commercialiser en Europe les prothèses mammaires Trilucent remplies d’huile de soja en 1995 (…) Suite à un certain nombre de cas de rupture de prothèses (…)  Ceci avait conduit, en mars 1999, au retrait des prothèses Trilucent du marché européen. Collagen Aesthetics nous a fourni une analyse statistique des cas de rupture qui ont été observé en Europe entre le début de la commercialisation du produit et le mois d’août 1999. Cette analyse montre qu’après quatre ans d’implantation la probabilité de rupture peut être estimée à environ 4%. Ce taux de rupture est comparable à ce qui est observé avec les autres prothèses mammaires (remplies de gel de silicone ou de solution saline).En conclusion, au vu des données disponibles, l’OFSP estime qu’il n’y a pas de raison de conseiller actuellement l’explantation générale de toutes les prothèses Trilucent. L’OFSP ne recommande pour l’instant aucune action particulière aux femmes qui ont été implantées avec Trilucent”.

Stent coronaire CoStar enduit de paclitaxel
Costar est un stent (sorte de ressort qui, introduit, dans une artère coronaire permet d’augmenter le diamètre de sa lumière) en cobalt et chromium, enduit d’un produit anticancéreux censé limiter le risque d’obturation du dispositif, le paclitaxel ; ce stent avait reçu une validation CE en 2006 ; En mai 2007, Johnson & Johnson annonçait qu’une étude clinique avait échoué à montrer une efficacité sur le critère principal, peut-être parce que la dose de paclitaxel était insuffisante. Suite à ce résultat, les essais cliniques en cours en vue de l’obtention d’une autorisation de mise sur le marché américain furent interrompues. Les ventes en Europe, en Asie, et en Amérique Latines ont été stoppées.

Source

Suite des articles : 
“L’histoire de la plastie mammaire n’a jamais été un long fleuve tranquille (partie 1) :  les débuts de l’augmentation mammaire” 
et “L’histoire de la plastie mammaire n’a jamais été un long fleuve tranquille (partie 2) :  les prothèses se démocratisent”

Le procès du silicone

Jusqu’en 1976, les prothèses ne sont soumises à aucune législation. A cette date, la Food and Drug Administration classe en catégories I,II, III tous les médicaments et dispositifs médicaux. Les prothèses sont en classe III, la catégorie aux critères les plus rigoureux. Les industriels doivent faire la preuve de l’innocuité et de l’efficacité de leurs produits. Concernant le silicone, dès 1969, des ruptures de l’enveloppe laissant échapper le silicone sont décrit, comme ensuite le suintement du silicone à travers l’enveloppe ou les réaction locales et régionales au silicone. Des prothèses dites à faible suintement sont commercialisées. Mais des observations de maladies auto-immunes chez des femmes porteuses de prothèses en silicones sont publiées et se multiplient. En 1988, une note de la FDA montre que le gel de silicone peut provoquer des cancers chez les rats. Les avocats entrent en action. En 1977 une femme reçoit 170 000 dollars suite à une rupture de prothèse, et en 1984, la court de San Francisco impute la maladie auto-immune d’une patiente à la rupture de ses prothèses en silicone. Fin 1991, la société produisant le silicone, Dow Corning fait face à 137 procès, puis à 12 359 plaintes deux ans plus tard. et en 1992, Bristol-Myers Squibb qui fabriquait les prothèses en polyuréthane, paye 25 millions de dollars à une autre patiente.

En janvier 1992, la FDA décide d’un moratoire sur les prothèses en silicone, même si le risque de maladie auto-immune n’est pas établi et que le risque de cancer du sein est écarté par les études.

La polémique n’arrive en France qu’en 1990. Elle abouti tout d’abord en novembre 1991 à la mise en place d’une commission devant édicter les norme pour les prothèses mammaires implantables, puis en janvier 1992, suivant l’avis de la FDA, le Ministère de la santé demande l’arrêt des implantations de prothèses de silicone. Seules les prothèses remplies de sérum physiologique sont utilisables. En 1995, la norme CE devient obligatoire pour tout implant mammaire. Des dérogations à l’utilisation des prothèses à gel de silicone apparaissent cependant. En 2000, dans un article publié dans la revue de langue française “La Lettre du sénologue“, un chirurgien plastique, écrit ”à quand un livre national, voire international, d’implantation des prothèses mammaires avec suivi des patientes et ainsi une vraie étude prospective multicentrique de ces implants? Aujourd’hui, les prothèses mammaires restent un sujet brûlant, tant pour les industriels que pour les chirurgiens, mais surtout pour les patientes (..). La prothèse idéale raisonnée et raisonnable n’existe pas encore. Mais au moins “l’affaire silicone” aura obligé les industriels et les médecins à réfléchir sur la sécurité et l’innocuité de ces produits implantés dans le corps humain, même s’il ne s’agit que d’indications purement esthétiques. Depuis, par extension, les huiles de silicone, utilisées en médecine esthétique pour injection dans les rides et les lèvres, ont elles aussi fait l’objet d’une étude. Elles ont été interdites…Aujourd’hui, un produit, quelle que soit son indication, doit faire l’objet d’un marquage CE et d’une AMM. Et cela, même s’il ne doit soigner que les douleurs du “moi et de l’âme”. Après “l’affaire silicone”, les implants mammaires sont implantés par les chirurgiens dans un climat de plus grande sérénité ; le “ménage” occasionné par cette “affaire” a permis de ne garder que les prothèses les plus raisonnables en attendant la prothèse idéale“.

En 2001, le silicone est innocenté de toutes les charges qui pesaient contre lui et le moratoire est levé en France. Par ailleurs, une étude menée aux Etats-Unis et publiée en 2000 montre que le taux de complications globales avec les prothèses en sérum physiologiques est de 20% à 13 ans. La durée de vie des prothèses en silicone étant considérées comme supérieures elles reprennent le devant de la scène.

La France avait été le seul pays Européen à interdire les prothèses en silicone. Déjà, les françaises quittaient le pays pour se faire poser des prothèses en silicone à l’étranger. L’expérience de plusieurs crises sanitaires  (sang contaminé, vache folle, amiante…) avait convaincu les autorités à fonder leurs décisions sur des avis d’experts. C’était un des objectifs de la fondation de l’AFSSAPS en 1999.

A partir de juin 2002, de nouvelles normes de sécurité plus restrictives sont édictées “les implants mammaires doivent être conçus et fabriqués de telle manière que leur utilisation ne compromette pas l’état clinique, la sécurité ou la santé des patients, lorsqu’ils sont utilisés dans les conditions et aux fins prévues”. Le texte précise que l’analyse des risques et l’évaluation de la conformité doivent porter sur le produit de remplissage, l’enveloppe et l’implant mammaire. Les principaux points d’évaluation concernant l’utilisation d’implants mammaires sont les suivants : le taux de rupture, le taux de contracture capsulaire, le potentiel de migration du produit de remplissage, la transsudation du produit de remplissage. Une évaluation de mise sur le marché est également nécessaire dans le but d’évaluer les matériaux et leur biocompatibilité, les propriété chimiques, physiques et mécaniques des matériaux, l’ampleur et les effets d’une fuite ou d’une transsudation, la capacité à détecter une rupture, la compatibilité entre l’implant et les tissus corporels, la capacité à implanter, à retirer, et à remplacer l’implant. La toxicité locale ou systémique de toute substance introduite dans l’organisme par l’implant, ses effets potentiels à court terme ou à long terme doivent être évalués. Par ailleurs, la loi a confié aux chirurgiens la responsabilité de signaler à l’autorité administrative tout incident ou risque d’incident relatif à une prothèse mammaire interne : un formulaire spécifique existe mais il semblerait que les incidents soient sous-déclarés.

Dans un article de 2005 publié dans la revue Annales de chirurgie plastique esthétique, un autre chirurgien écrit “ En 2005, exactement 10 ans après l’interdiction de mise sur le marché des implants non remplis de serum physiologiques, le contexte de l’utilisation des implants mammaires a radicalement changé, pour le bénéfice de tous : patients, chirurgiens, fabriquants. Il faut reconnaitre la qualité du travail de l’AFSSAPS. Cette agence a mis fin à la polémique sur la sécurité des implants, a suscité la fabrication de nouveaux modèles d’implants, plus sûrs, et a élaboré des recommandations d’informations et de suivi pour les chirurgiens et les patientes“.

Force est de constater que l’enseignement d’une erreur sert rarement à en éviter une nouvelle. Toutes les règles à suivre pour éviter ce qui survient aujourd’hui avec les prothèses PIP étaient édictées par la loi et le code de la santé publique. Si la loi avait été appliquée, il est probable que l’affaire PIP n’aurait pas existé. Qui est chargé de faire appliquer la loi dans ce secteur d’activité?

Que signifie chirurgicalement remplacer une prothèse de silicone qui s’est rompue? Voyez la vidéo.

Source

L’histoire de l’augmentation mammaire
J Glicenstein
Annales de chirurgie plastique esthétique 50 (2005) 337-349

Petite histoire de l’augmentation mammaire
Muriel Perrault de Jotemps
La Lettre du sénologue 2000

Normes régissant les implants mammaires
D Gangloff, JC Ghislain, JL Grolleau, JP Chavoin
Annales de chirurgie plastique esthétique 50 (2005) 408-421

Le marché des prothèses mammaires en France
F Petit
Annales de chirurgie plastique esthétique 50 (2005) 685-693

L’affaire avait débuté il y a 3 ans. En 2008, la Food and Drug Administration, l’agence du médicament américain avait brutalement interdit à la vente 30 médicaments génériques du génériqueur Indien Ranbaxy pour non conformité aux normes de production de deux usines basées en Inde, Dewas et Paonta Sahib.

En effet, après une enquête menée sur place par des inspecteurs de la FDA, il avait été constaté que les usines ne respectaient pas les normes obligatoires de bonnes production des médicaments édictés par la FDA. Celle-ci avait alors envoyé aux dirigants de Ranbaxy deux Warning Letters, des lettres d’avertisements,  lui imposant de respecter ces règles. C’est ce même type de lettre qui avait été adressées en juillet 2000 à la société Française qui produisait les prothèses PIP et conduit à l’interdiction de mise en vente de ces prothèses sur le sol américain. Par ailleurs, la FDA avait averti Ranbaxy qu’aucun autre nouveau générique de Ranbaxy ne serait autorisé à la vente sur le marché américain. Et la même année, le département américain de la Justice avait déposé une plainte contre la société pour rémission de faux documents et pratiques frauduleuses.

Pendant l’inspection menée en 2008, les inspecteurs de la FDA avaient en particulier mis en évidence des déviations majeures aux bonnes pratiques de production des produits stériles et des produits non stériles. Les Warning letters reprochaient par exemple que :

- les mesures prise au cours de la production de bêtalactamines (antibotique), sont inadéquates pour éviter les contaminations croisées des médicaments,
- Les prodécés de stérilisation sont inadéquats,
- Erreurs dans les documents concernant le nettoyage et l’utilisation des équipements majeurs,
- Procédures inadéquates pour l’examen et l’approbation des dossiers de production et de contrôle des produits pharmaceutiques…

Après avoir mis en place les procédures de bonnes partiques de production réclamées par la FDA, Ranbaxy, qui appartient dorénavant au groupe pharmaceutique Japonais Daiichi-Sankyo, a accepté également de payer une amende de 500 millions de dollars pour clore définitivement les poursuites. Les ventes de génériques de Ranbaxy vont pouvoir reprendre aux Etats-Unis.

En France, les ventes de Ranbaxy n’ont jamais été interrompues. En octobre 2007, un lot de paracétamol était retiré de la vente, une contamination microbienne des médicaments ayant été mis en évidence. En décembre 2011, Les laboratoires Ranbaxy Pharmacie Génériques, procédaient à un rappel de certains lots du diurétique Furosémide Ranbaxy 20 mg en comprimés, et Furosémide Ranbaxy 40 mg en comprimés sécables. après”l’identification d’une baisse significative de la vitesse de dissolution du comprimé au cours du temps“.

Source

FDA Issues Warning Letters to Ranbaxy Laboratories Ltd., and an Import Alert for Drugs from Two Ranbaxy Plants in India
Actions affect over 30 different generic drugs; cites serious manufacturing deficiencies
September 16, 2008

Ranbaxy in peace pact with USFDA
December 21, 2011

Crédit Photo Creative Commons by jbhangoo (vue de la ville de Poanta Sahib)

Depuis quelques jours, des centaines d’articles dans les journaux Français et étrangers évoquent “le scandale des prothèses PIP” : pratiquement tous tentent de broder un article autour d’informations parcellaires destinées à enfoncer un peu plus la société PIP sans pourtant verser au dossier d’informations nouvelles.

Que sait-on à priori avec certitude aujourd’hui? Les prothèses PIP contiennent un gel qui n’a pas reçu de validation pour un usage humain. Ces prothèse pourraient, au moins celles vendues en France, présenter un risque de rupture accru. Y-a t-il d’autres informations nécessaires à connaitre pour une femme qui serait porteuse de prothèses et voudrait s’informer? Non. Sinon que dans l’état des connaissances scientifiques actuelles, ce gel ne présente pas de danger pour les femmes porteuses de prothèses, et qu’en particulier, il n’y a pas de risque de cancer plus élevé (malgré ce qu’écrivent de nombreux journalistes voulant une nouvelle fois générer de l’inquiétude voir de l’angoisse chez les patientes avec des titres du type “Cancers en série avec les prothèses PIP“).

Le fait qu’un industriel cherche à fabriquer puis vendre un dispositif médical non conforme n’est pas une première dans l’histoire française, européenne ou mondiale (voir article Docbuzz). Une fois de plus, cette affaire démontre le manque de surveillance des agences nationales , une fonction normalement assurée en France par l’AFSSAPS.

En effet, cet organisme d’état, chargé de veiller à la conformité des dispositifs médicaux vendus en France, à peut-être manqué à 3 reprises, d’assurer correctement sa fonction :

- En 2000, la FDA américaine a diligenté une enquête sur le contrôle qualité de la société PIP fabriquant des prothèses en France. Et d’une manière qui peut paraître étrange à l’agence du médicament française, la FDA a envoyé un inspecteur dans l’usine pour qu’il réalise lui-même un véritable état des lieux. L’inspection a dureé 6 jours, du 11 au 17 mai 2000. Le 22 juin 2000, soit moins d’un mois plus tard, la FDA adresse au directeur de la siociété PIP, J.C. MAS, une Warning Letter, c’est à dire une lettre d’avertissement, l’informant d’au moins 11 manquements aux bonnes pratiques de production. Cette lettre est disponible sur le site de la FDA depuis cette date. On y retrouve par exemple, les critiques suivantes :
- absence de procédure écrite de contrôle des prothèses produites,
- absence de procédure de contrôle de conformité des prothèses en condition simulée d’utilisation,
- absence de procédure de suivi de qualité en cas de retour ou de plainte après utilisation des prothèses,
- absence de procédure et de suivi des corrections des anomalies rapportées,
- absence de communication à la FDA des plaintes reçues dans les autres pays (100 plaintes avaient déjà, dit le document, été formulées en France depuis le 6 janvier 1997 et 20 dans d’autres pays, sans qu’elles notifiées à la FDA),
- absence de formation des personnels de l’usine aux bonnes pratiques de production…
Au total 483 observations ont été formulées par la FDA à la société PIP. Et si ce rapport d’inspection concernait la production de prothèses mammaires destinées à être remplies de chlorure de sodium et non pas de silicone, la production des prothèses emplies de silicone était assurée par la même société dans les mêmes locaux. On peut aisément supposer que les manquements évoqués ici par la FDA pouvaient concerner l’ensemnble de l’usine, et donc vouloir le vérifier. L’agence Française aurait donc du s’alerter. Elle ne l’a pas fait, malgré les plaintes formulées en France ainsi qu’en atteste le document. Premier manquement de l’AFSSAPS.

En 2007, la société PIP avait reçu sous le contrôle de l’AFSSAPS, la norme ISO 13485, une norme Européenne qui précise les exigences des systèmes de management de la qualité (SMQ) pour l’industrie des dispositifs médicaux. Pour obtenir la certification ISO 13485, l’AFSSAPS n’a pas effectué de contrôle elle-même, contrairement à la FDA, mais sous-traité ce travail à une société allemande, TÜV Rheinland. Après ce que l’on sait des réserves émises par la FDA, comment cette norme Européenne de qualité a t-elle pu être délivrée à la société PIP sinon par une expertise pour le moins bâclée et peut-être menée à distance? De plus, cette société TÜV Rheinland devait mener un contrôle annuel. Deuxième manquement de l’AFSSAPS.

Le 30 mars 2010, l’AFSSAPS rend discrètement public un communiqué indiquant “qu’une augmentation du nombre d’incidents de ruptures de prothèses mammaires pré remplies de gel de silicone fabriquées par la société Poly Implant Prothèse a conduit l’Afssaps à effectuer une inspection dans les locaux de cette société” (il était donc possible de faire une inspection…). A cette occasion. les inspecteurs de l’AFSSAPS constatent que les implants mammaires sont pré-remplis d’un gel différent de celui qui avait été déclaré dans les dossiers de conception et de fabrication du produit et a donc pris la décision de suspension de mise sur le marché et d’’utilisation des implants mammaires pré remplis de gel de silicone fabriqués par la société Poly Implant Prothèse, assortie d’un retrait des produits. A cette date et toujours selon les documents de l’AFSSAPS, et en particulier des FAQ (Frequently Asked Questions), à la question que pouvaient se poser des femmes concernées “Dois-je me faire retirer mes implants ?”,  l’Afssaps recommandait en mars 2011 “un examen clinique et une échographie tous les 6 mois, en ciblant pour chacun de ces examens les seins et les zones ganglionnaires axillaires” et “que toute rupture, suspicion de rupture ou de suintement d’une prothèse doit conduire à son explantation, ainsi qu’à celle de la seconde prothèse”. Il n’est alors aucunement question de retirer les prothèses des 30 000 femmes porteuses en France ni de lancer une alerte mondiale. Rien de nouveau depuis, mis à part le débat médiatique. L’AFSSAPS et le gouvernement semblent donc beaucoup plus sensibles au débat médiatique qu’à une approche scientifique, puisqu’ils recommandent dorénavant un retrait des prothèses : Le coût de cette sensibilité médiatique est estimé au minimum à 60 millions d’euros. 

Ce changement d’attitude est justifié par l’AFSSAPS du fait d’un risque accru de rupture des prothèses PIP. Que sait-on réellement de ce risque? En effet, curieusement ce taux de rupture est retrouvé globalement supérieur en France par rapport à d’autres pays. Cependant, selon les documents mis en ligne de l’enquête de l’AFSSAPS, ce risque de rupture est en fait très divers en fonction des établissements ayant posé ces prothèses. L’AFSSAPS a évalué le taux de rupture dans 6 établissements hospitaliers et rendu une étude d’évaluation se basant sur un nombre de pose de 1780 prothèses PIP :  le taux de rupture retrouvé par cette étude va de 0,37% à 3,10% dans quatre établissements analysés, les quatre établissements ayant posé le plus grand nombre de prothèses. Pour 1652 prothèses implantées dans ces 4 établissements, 18 ruptures sont constatées soit un taux de rupture de 1%, exactement le pourcentage retrouvé normalement avec n’importe quelle prothèse, et avec les prothèses PIP dans les autres pays du monde. En revanche, au sein de deux autres établissements, n’ayant posé qu’un faible nombre de prothèses, le taux de rupture est 10 fois plus élevé. Pour 128 prothèses PIP posées, ces deux établissements ont enregistré un taux de rupture de 10%. Cette simple comparaison ne permet-elle pas de se poser la question de la méthodologie et de la qualité d’implantation chirurgicale des prothèses PIP dans ces deux petits centres? Il serait intéressant de connaitre le nombre de chirurgiens ayant posé ces 128 prothèses. Une agence nationale a t-elle pu laisser se développer une suspicion de rupture accrue des prothèses PIP à partir de ces simples chiffres? Des biais méthodologiques semblent importants. Serait-ce le troisième manquement de l’AFSSAPS, que de tirer des conclusions globales et de lancer une alerte mondiale sur un risque supposé retrouvé uniquement sur 128 poses de prothèses, soit 0,004% du nombre total de prothèses PIP posées en France (sur un nombre estimé d pose total à 30 000)?

Au total : Il apparait donc que les prothèses PIP contiennent effectivement un gel non conforme. Cependant, selon les données physicochimiques et de tolérance des tissus à ce gel, effectuées par l’AFSSAPS en 2011, celui-ci ne semble pas, dans l’état des connaissances actuelles, constituer un élément toxique ou dangereux pour les femmes porteuses de prothèses PIP. 

En ce qui concerne le risque de rupture des prothèses PIP remplis de silicone, aucun pays au monde, mis à part la France ne retrouve un risque accru de rupture. Et lorsque l’on analyse en détail les résultats de l’étude de l’AFSSAPS rendus publiques, il est constaté que le taux de rupture élevé d’environ 10%, allègrement cité dans les médias et source internationale d’inquiétude, ne repose en fait que sur les chiffres obtenus dans 2 petits centres, peu utilisateurs des prothèses PIP, les autres ayant un taux de rupture inférieur ou légèrement supérieur à celui retrouvé dans les 64 autres pays où les prothèses PIP avec gel de silicone ont été commercialisées. Après avoir pêché par défaut, l’AFSSAPS et les autorités sanitaires françaises ne pêchent-elles pas depuis par excès?

Source

les différentes sources sont insérées dans l’article en lien hypertexte

Crédit Photo Creative Commons by Malingering

Prothèse de hanche, stent coronaire, lentilles de contact, abaisseur de langue, pansements, tous appartiennent à la catégorie des matériels médicaux. Quels sont les réels processus de validation de ces matériels médicaux? Peut-on imaginer que la prothèse de hanche placée par un chirurgien ou le stent coronaire placé par un cardiologue seront arrivés en salle d’opération sans pratiquement aucune évaluation d’efficacité ou de sécurité d’emploi?  Et le problème est identique en Europe et aux Etats-Unis, où les deux agences médicales, l’EMEA et la FDA, sont confrontées en même temps aux mêmes interrogations récurrentes d’organisations médicales quand aux méthodes d’approbation des dispostifs médicaux. Aux Etats-Unis, l’Institut de Médecine des Académies Nationales publie un rapport et un communiqué de Presse à destination de la FDA, plutôt virulent, appelant à un changement immédiat des méthodes d’évaluations. En Europe, la Société Européenne de Cardiologie fait de même en direction de l’EMEA à propos des matériels médicaux utilisés en cardiologies, pacemaker et autres.

Aux Etats-Unis, la FDA est devenue responsable de l’approbation des matériels médicaux en 1976 : le congrès américain spécifiait à cette occasion que tous les matériels médicaux déjà sur le marché pouvaient le rester sans aucune évaluation et créait la fameuse procédure  510(k) pour tous les nouveaux matériels : cette procédure requiert qu’un nouveau matériel médical désirant entrer sur le marché prouve une “équivalence substancielle” avec un matériel proche déjà sur le marché. Résultats, des milliers de matériels médicaux sont actuellement sur le marché en ayant été sommairement comparés à des matériels jamais évalués…

Les conséquences de ces absences d’évaluation sont visibles : Deux tiers des rappels ordonnés au cours des années 2005 à 2009 l’ont été du fait de l’apparition d’un risque potentiellement vital chez les patients utilisateurs; en 2010, la compagnie Johnson & Johnson rappelle 90 000 prothèses de hanches…déjà posées : 1 patient sur 8 ayant eu ces prothèses a des complications du fait de l’altération de la surface de la prothèse au bout de moins d’un an d’utilisation avec relargague de bouts de métal dans la circulation sanguine. Une ré-intervention était obligatoire. Mais selon une décision récente de la court suprême américaine, un patient ayant subit les conséquences de défauts d’un dispositif médical ne peut poursuivre le fabriquant à partir du moment où ce dispositif a été approuvé par la FDA.

L’Institut de Médecine réclame à la FDA de remplacer la procédure 510(k) vieille de 35 ans au plus vite et de mettre en place une procédure évaluant réellement l’efficacité et surtout la sécurité d’emploi des dispositifs et matériels médicaux : “Se baser sur une équivalence substancielle ne permet pas d’assurer que les dispositifs médicaux atteignant le marché soient sans danger et efficaces“, conclue l’Institut de Médecine. Pour l’instant la FDA traine des pieds. Si quelques  fabriquants de dispositifs médicaux comme Fischell, inventeur d’une pompe à insuline et de stent coronaires, reconnaissent que les procédures d’évaluations sont inconsistantes et que les personnels de la FDA ne sont pas suffisamment préparés, la majorité d’entre eux aimeraient conserver un statut quo comme le démontre la démarche d’AdvaMed, un groupe de lobbyistes qui rejette en bloc les conclusions de l’Institut de Médecine arguant qu’il “recommande la mise au rebut d’un processus éprouvé pour le remplacer par un vague projet sans nouvelle directives utiles“.

Au même moment dans sa revue officielle, l’European Heart Journal, la Société Européenne de Cardiologie (ESC) présente des recommandations visant à améliorer l’évaluation des dispositifs médicaux à usage cardiologique. Les matériels et dispositifs médicaux, ce sont 11 000 sociétés en Europe, et un chiffre d’affaire supérieur à 72 milliards d’euros. Pourtant comme le reconnaissent les auteurs de la recommandation destinée à l’Agence du Médicament Européen, l’EMEA, “en général, les procédures d’évaluations réalisées par la FDA sont plus détaillées, et requiert plus d’évaluations cliniques qu’il n’est demandé en Europe, et ils sont plus rigoureux“.

En Europe, pour mettre un dispositif médical à disposition du public, “la démonstration d’efficacité du dispositif pour ce à quoi il est destiné doit être réalisée. La désignation précise de cette démonstration d’efficacité incombe uniquement au fabriquant (…) cette procédure encourage les fabriquants à faire que cette démonstration soit la plus simple possible” écrivent les auteurs de la Société Européenne de Cardiologie. Il peut suffire au fabriquant de démontrer, comme aux Etats-Unis, que son nouveau dispositif est équivalent à un dispositif déjà sur le marché. Et alors que les dispositifs sont classés en 4 catégories, seuls ceux appartenant à la troisième catégorie (classe 3) doivent mener des études cliniques qui n’ont cependant pas besoin d’être randomisées. En termes simples, l’évaluation des dispositifs et matériels médicaux est en 2011, là où en était l’évaluation des médicaments au début des années 1970.

Si les dispositifs et matériels utilisés en cardiologie ont été vraisemblablement utiles à certains patients, les auteurs justifient leur prise de position par le fait que de nombreux exemples ont montré les conséquences de mise sur la marché de matériel “inadéquat ou dangereux” : en 1980, une valve cardiaque était mise sur le marché par la société Shiley Inc. Mais cette valve s’ouvrait de manière trop importante provoquant des cassures après implantation chez l’homme. Elle ne fut retirée du marché qu’en 1983. L’enquête montra que ces accidents avait déjà été constatés avant la commercialisation aux Etats-Unis, ce qui n’empêcha pas la mise sur le marché. La survenue d’une cassure de cette valve avait pour conséquence un taux de mortalité de 84% chez les patients ce qui nécessita de procéder à une réintervention forcément risquée chez tous les patients implantés. Rétrospectivement, on constata qu’une simple évaluation de la valve dans un appareil test révélait le problème : 32% des valves se brisaient.

En 1997, une valve cardiaque, la valve Silzone de la société St Jude fut modifiée pour incorporer un anneau en argent du fait de ses propriétés anti-bactériennes évaluées in vitro. Elle fut retirée du marché après qu’un essai clinique mené suite à la mise sur le marché révéla que 8,9% des patients présentaient des fuites valvulaires contre seulement 1% avec l’ancienne valve. La nouvelle valve augmentait également le risque de thromboses. On constata que l’argent empêchait en fait la colonisation normale de la valve par les cellules du patient, une anomalie qui n’avait pas été vue au cours des tests menés uniquement chez des animaux avant la mise sur le marché. Le jour du retrait du marché, 36 000 patients avaient déjà reçu cette valve défectueuse.

Les auteurs délivrent de nombreux autres exemples des conséquences de l’absence d’évaluation clinique réelle avant mise sur le marché des nouveaux dispositifs. Ils regrettent que de nombreux stents, des petits ressorts placés à l’intérieur des coronaires au cours d’une angioplastie, des dispositifs très largement utilisés en cardiologie, aient obtenu une mise sur le marché après une simple comparaison avec des stents déjà sur le marché, sans aucune évaluation clinique de leur efficacité ou de leurs risques. Sur les dizaines de stents actuellement commercialisés, des résultats cliniques au delà de 5 ans n’existent que pour trois d’entre eux. Des cas de nouveaux stents augmentant le risque mortalité des patients par rapport à des dispositifs plus anciens ont été constaté, mais uniquement après une large diffusion.

On estimait en 2007 à près de 900 000 le nombre de patients chez qui un pacemaker ou un défibrillateur avaient été implantés. Deux problèmes sont connus pour ces dispositifs, la cassure et la panne de batterie. Les auteurs citent deux exemples dramatiques qui auraient pu être évités avec une évaluation efficace avant la mise sur le marché. Un pacemaker de la société Medtronic avait un taux de cassure de 2, 3% à 30 mois, soit un risque multiplié par 2,6 par rapport à d’autres produits comparables. Une autre société tarda à communiquer sur les risques de pannes de son dispositif . Un jeune patient décéda des suites d’une de ces pannes, alors que la société en avait connaissance depuis au moins 2 années.

Il est évident qu’une réforme est urgente tant aux Etats-Unis qu’en Europe. En plus, en Europe, en l’absence de règles strictes, des variations existent entre les différents pays membres.

Les auteurs recommandent donc que :
- Soit créé un système Européen unique d’évaluation et d’approbation des matériels et dispositifs médicaux,
-Les sociétés autorisées à évaluer les dispositifs et matériels médicaux soient réorganisées et intégrées dans une structure unique : il en existe aujourd’hui 76 dont certaines ne sont même pas Européennes,
- Que chaque matériel et dispositif médical bénéficie d’une évaluation détaillée de ses risques,
- Que des experts participent à l’évaluation,
- Que la transparence des évaluations soient élargie, et que les patients reçoivent une notification précises des risques encourus,
- Que les autorisations de mise sur le marché restent provisoires tant que les risques et bénéfices n’ont pas été totalement cernés,
- Qu’une surveillance des dispositifs soit mise en place après la mise sur le marché dans le cadre d’un partenariat entre fabriquants, médecins et agence,
- Que le système de régulation n’obère pas le progrès scientifique,
- Que les fabriquants soient responsables des évaluations des dispositifs de classe 2 et 3,
- Que les médecins utilisateurs des dispositifs soient impliqués dans des études de suivis et encouragent leurs patients à y participer également.

Tant aux Etats-Unis qu’en Europe, la route sera encore longue avant que de réelles évaluations assurent la sécurité d’emploi des matériels et dispositifs médicaux, une sécurité que les patients croient pourtant déjà avoir.

Source

Medical Devices and the Public’s Health: The FDA 510(k) Clearance Process at 35 Years
July 29, 2011

FDA Should Invest in Developing a New Regulatory Framework To Replace Flawed 510(k) Medical Device Clearance Process

Clinical evaluation of cardiovascular devices ; principle, problems, and proposal for European regultory reform
Alan G. Fraser, Jean-Claude Daubert, Frans Van de Werf, N.A. Mark Estes, Sidney C. Smith Jr, Mitchell W. Krucoff, Panos E. Vardas, Michel Komajda and on behalf of the participants
Eur Heart J (2011)doi: 10.1093/eurheartj/ehr171First published online: May 14, 2011

Crédit Photo wikipedia

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La Food and Drug Administration, l’agence du médicament Américaine a pris une décision très inhabituelle mercedi 31 mars, en annonçant que les pharmacies américaines allaient pouvoir continuer à vendre la version à bas prix du 17 alpha-hydroprogestérone caproate (17 OHP), un médicament destiné à prévenir la prématurité.

La semaine dernière un éditorial du New England Journal of Medicine dénonçait l’autorisation de mise sur le marché d’une version protégée du 17 OHP, avec une exclusivité de 7 ans, sous le nom de Makena, au prix de 30 000 euros les 20 semaines de traitement, entrainant l’interdiction de vente en pharmacie de la première version du médicament qui ne coutait que 300 dollars (voir article Docbuzz).

Des  journaux tels que le Washington Post  avaient critiqué cette décision, une page Facebook fustigeant la société KV pharmaceuticals produisant la Makena avait même été crée, et de nombreuses sociétés savantes avaient également réagi, l’American College of Obstetricians and Gynecologists et l’American Academy of Pediatrics.

KV pharmaceuticals avait réagi à ces critiques en expliquant que le dévelopement de la formulation de Makena avait coûté 200 millions de dollars et que son  utilisation éviterait 50 000 dollars de dépenses pour chaque prématuré évité. L’action de KV a perdu 20% à la bourse de New York à la clotûre.

Source

FDA Statement on Makena

L’agence du médicament américain, la Food and Drug Administration (FDA) a publié une alerte sur une possible association entre les implants mammaires comprenant une solution saline ou du silicone et un cancer rare, le lymphome anaplasique à grandes cellules.

Selon les données révélés part l’agence, le risque est faible mais significatif.

Lors de la pose de ce type de prothèse, le corps en réaction à ce corps étranger constitue une sorte de coque fibreuse tout autour de l’implant. C’est à partir de cette coque que se développe le cancer.

Voilà déjà 2 ans, en 2008, qu’une étude réalisée aux Pays-bas avait montré le lien entre ces prothèses mammaires et ce risque de cancer rare, retrouvé chaque année chez une femme sur 500 000 aux Etats Unis. La FDA, en réalisant une revue globale de la literature médicale, a retrouvé 34 cas publiés chez des femme ayant ces prothèses .

Dans le monde, 60 cas ont été diagnostiqués chez des femmes porteuses de prothèses mammaires. Le cancer a été diagnostiqué chez des femmes qui consultaient pour des douleurs, des gonflements, ou une anomalie autre au niveau des seins. La FDA réclame aux soignant de lui faire part de tout cas nouveau immédiatement.

L’agence du medicament en France n’a pas encore relayé cette alerte.

Source

FDA review indicates possible association between breast implants and a rare cancer
Agency requesting health care professionals to report confirmed cases

Crédit Photo Creative Commons by joanna8555

La FDA (Food and Drug Administration) américaine vient d’approuver les nouveaux vaccins contre la grippe saisonnière. Les nouveaux vaccins comportent trois souches virales différentes dont celle du virus H1N1. Alors que la vaccination contre le virus H1N1 était recommandée en 2 injections, cette nouvelle vaccination ne requiert qu’une seule injection.

Environ 5% à 20% d’américains font une grippe chaque année ce qui entraîne 200 000 hospitalisation et 36 000 décès.

L’inclusion de 3 souches vaccinales suit les recommandations d’experts de la FDA, de l’OMS et du Center of Disease Control. Les vaccins comportent une souche H1N1, une souche H3N2 et une souche B :

• A/California/7/09 (H1N1)-like virus (pandemic (H1N1) 2009 influenza virus)
• A/Perth /16/2009 (H3N2)-like virus
• B/Brisbane/60/2008-like virus

La souche de H1N1 utilisée est la même que celle ayant été utilisée pour créer la vaccination contre le virus H1N1 lors de la “pandémie” de 2009-2010.

La FDA note cependant qu’au moins un des vaccin ayant obtenu son autorisation provoque un augmentation de la fréquence de la fièvre et des convulsions fébriles chez le jeune enfant. Ces effets avaient été constaté en  Australie lors du lancement de la vaccination. Le nombre d’effets secondaires avait entraîné l’arrêt de la vaccination des enfants de moins de 5 ans (voir article Docbuzz)

Source

FDA Approves Vaccines for the 2010-2011 Influenza Season

Prevention and Control of Influenza with Vaccines
Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP), 2010
July 29, 2010 / 59(Early Release);1-62

Crédit Photo Creative Commons by kodomut

La Food and Drug administration, l’agence du médicament américaine, a approuvé fin avril 2010, Provenge, un vaccin destiné aux patients souffrant d’un cancer de la prostate. Ce vaccin ne protège pas contre ce cancer mais produit, quand un cancer de la prostate a été diagnostiqué, une réaction immunitaire contre les cellules cancéreuses qui ne répondent plus à un traitement à base d’hormones. Ce traitement a montré qu’il prolongeait la survie de 4 mois environ. Ce vaccin  s’administre en 3 injections sur 2 semaines. Il est fabriqué par la société de biotechnologies Dendreon. Son coût est de 93 000 dollars, soit 20 000 dollars par mois de survie supplémentaire.

Il n’est pas enregistré en Europe.

Le cancer de la prostate est le plus fréquent des cancers de l’homme de plus de 50 ans. En 1990 en France, 134 hommes/100 000 âgés de 50-69 ans et 727/100 000 âgés de plus de 70 ans, déclarent un cancer de la prostate. La mortalité liée à ce cancer à augmenté de 24% depuis 1990, atteignant 9000 décès par an.

Source

FDA approves prostate cancer “vaccine”
Janice Hopkins Tanne
BMJ 2010;340: C2431

Site internet Provenge

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Le bisphénol A (BPA) est une substance chimique entrant dans la composition des matières plastiques. Ces substances se sont trouvées être la cible d’un feu médiatique nourri depuis que les autorités de santé canadiennes les ont interdits dans la composition des biberons. En effet, ces produits s’apparentent sur le plan chimique à des hormones féminines. Or ils sont suspectés d’être relargués dans les biberons des enfants au contact de l’eau chaude.

D’après cette nouvelle prise de position des autorités américaines, “sur la base des résultats de nouvelles études toxicologiques utilisant de nouvelles méthodes de mesure, les autorités de santé américaines (FDA et NIH) émettent une mise en garde sur les effets du BPA sur le cerveau, le comportement et la prostate des foetus, des nourrissons et des jeunes enfants.“

La FDA va aider l’industrie à éliminer les BPA des processus industriels et apportera une aide pour développer des solutions alternatives.

Elle renforcera par ailleurs le cadre règlementaire entourant l’utilisation de ces substances.

Source

Update on Bisphenol A for Use in Food Contact Applications: January 2010, FDA, 18/01/2010

Crédits photo : tiffanywashko