Mercredi 11 août au matin, la directrice générale de L’OMS s’est résolue à publier la liste des experts du comité d’urgence qui le 11 juin 2009 avaient voté le début de la pandémie H1N1, une décision qui outre mettre les pays en ordre de bataille, activait l’ensemble des contrats signés entre les producteurs de vaccins et d’antiviraux et les gouvernements.

Margaret Chan, directrice de l’OMS,  s’était toujours interdite de révéler les noms de ces scientifiques de peur, selon elle, qu’ils ne subissent des pressions extérieures. De nombreuses publications de journaux médicaux et de rapports gouvernementaux ont critiqué le rôle et les décisions prises par l’OMS, laissant penser à un manque de clarté dans les relations liant certains membres du comité et un quelques industriels actifs sur le marché des vaccins et des antiviraux.

Cette liste comporte 15 noms. 5 d’entre eux ont déclaré avoir travaillé avec des industriels, chose normale pour un scientifique de haut niveau. Pour l’OMS, rien ne montre aucun conflit d’intérêt. Cependant devant les critiques de manque de transparence, une commission au sein de l’OMS cherche à analyser si ces liens ont pu favoriser le basculement du monde vers une « pandémie » déclarée. Voici la liste diffusée par l’OMS :

John Mackenzie, professeur de maladies infectieuses tropicales à l’université Curtin à Perth (Australie), aucun conflit d’intérêt à déclarer,

André Basse, conseiller à l’Ambassade du Sénégal à Paris, aucun conflit d’intérêt à déclarer,

Dr Lawson Ahadzie, ancien responsable du département de surveillance au ministère de la santé du Ghana (a quitté le comité en septembre 2009 pour devenir membre de l’OMS), aucun conflit d’intérêt à déclarer,

Dr Muhammad Akbar Chaudhry, professeur de médecine au Fatima Jinnah Medical College à Lahore (Pakistan), aucun conflit d’intérêt à déclarer,

Dr Supamit Chunssuttiwat, expert en contrôle des maladies au ministère de la santé publique de Thaïlande, aucun conflit d’intérêt à déclarer,

Dr Anthony Evans, responsable médical à l’Organisation internationale de l’aviation civile à Montréal (Canada), aucun conflit d’intérêt à déclarer,

Dr Fernando Otaiza, coordinateur du programme national sur le contrôle infectieux au ministère de la santé du Chili, aucun conflit d’intérêt à déclarer,

Dr Rogelio Pérez Padilla, directeur général de l’Institut national des maladies respiratoires Ismael Cosío Villegas à Mexico,aucun conflit d’intérêt à déclarer,

Dr Wing Hong Seto, du département de microbiologie au Queen Mary Hospital de Hong Kong, aucun conflit d’intérêt à déclarer,

Dr Masato Tashiro, directeur du département sur les maladies virales et le contrôle vaccinal à l’Institut national des maladies infectieuses à Tokyo, aucun conflit d’intérêt à déclarer,

Dr Claude Thibeault, consultant en médecine du travail pour l’aviation à Montréal, aucun conflit d’intérêt à déclarer,

Pr Arnold Monto, travail au département d’épidémiologie à l’université de Michigan à Ann Arbor (Etats-Unis).Il reconnaît une activité de consultant pour GlaxoSmithKline, Novartis, Roche, Baxter et Sanofi-Aventis, chacune pour un montant inférieur à 10.000 dollars. Son unité de recherche a reçu un don de Sanofi Pasteur pour un essai clinique conduit en 2007-08,

Dr Nancy Cox, directrice de la division grippe aux CDC à Atlanta (Etats-Unis). Son unité de recherche au CDC reçoit un soutien financier de la Fédération internationale des producteurs et des associations pharmaceutiques (IFPMA),

Dr John Wood, travail à la division de virologie au National Institute for Biological Standards and Control (NIBSC) à Herts (Royaume-Uni). Son unité de recherche a rempli des contrats de recherche pour Sanofi Pasteur, CSL, Novartis, Powdermed et l’IFPMA dans le domaine de la recherche et du développement de vaccins grippaux.

Pr Maria Zambon, travail à la Health Protection Agency à Londres. Le laboratoire de recherche du Pr Maria Zambon reçoit des fonds dans le cadre de contrats avec des producteurs de vaccins, comme Sanofi-Aventis, Novartis, CSL, Baxter et GSK,

Le conseiller auprès du comité d’urgence est le Pr Neil Morris Ferguson, est président de biologie mathématique au département d’épidémiologie infectieuse à l’Imperial College Faculty of Medicine de Londres. Il a été consultant pour Roche and GSK jusqu’en 2007, mais pour moins de 7.000 dollars au total en 2007.

Source

OMS : List of Members of, and Advisor to, the International Health Regulations (2005) Emergency Committee concerning Influenza Pandemic (H1N1) 2009

Crédit Photo Creative Commons by Swiveler

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C’est l’automne dans l’hémisphère sud et les virus grippaux réapparaissent. Pourtant, les autorités de santé Australiennes recommandent que les enfants de moins de 5 ans ne reçoivent pas la dernière mouture de la vaccination contre la grippe saisonnière après que des recherches aient montré un taux de fièvres 9 fois plus élevé que prévu.

Le vaccin contre la grippe saisonnière version 2010 est dit trivalent car il est constitué d’antigène de trois types de virus différents ; souches A (H1N1) 2009, A (H3N2) et B.

Dans un communiqué daté du 1 juin, Jim Bishop, a confirmé qu’un petit nombre d’enfants avait  eu, dans les 24 heures après avoir reçu le vaccin, de la fièvre et des convulsions avec ce nouveau vaccin.

La société productrice du vaccin a délibérément retiré son vaccin pour enfants de la vente le lendemain de cette annonce par « mesure de précaution ».

En fait, dès avril, le gouvernement Australien avait suspendu ce vaccin après qu’un nombre inquiétant de convulsion aient été répertoriées chez des enfants ; 9 enfants sur 1000 avaient une convulsion, alors que l’effet attendu était de 1/1000.

Cette recommandation ne vaut pas pour un enfant qui aurait un risque important en contractant une grippe. Par ailleurs, le gouvernement australien dispose de 21 millions de vaccins inutilisés contre le virus H1N1.

Peter Colligon, de l’Australian National University, réclame que des études bien plus approfondies surt les risques et les bénéfices de ces vaccins contre la grippe soient réalisées, mettant en avant le taux anormalement élevé de fièvres retrouvées dans les études menées chez des enfants, pouvant conduire à des convulsions fébriles, (exposant l’enfant à des complications rarement expliquées aux parents avant une vaccination).

Les études du vaccin trivalent, montraient chez l’enfant, un taux de fièvre allant de 3% à 21%. Une investigation est actuellement menée à Brisbane suite au décès d’un enfant de 2 ans après qu’il ait été vacciné contre la grippe saisonnière.

Le vaccin de la grippe saisonnière prévu en France contiendra les mêmes souches ainsi que l’a annoncée Roselyne Bachelot-Narquin lors de l’émission « Grand Jury » sur RTL, en omettant de parler des problématiques rencontrées en Australie.

Source

Australian gouvernement says healthy under 5s should not be given seasonal flu jab
Ray Moynihan
BMJ 2010;340:c2991

Crédit Photo creative commons by  UNICEF Sverige

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Au cours de la pandémie virale au HIN1, les femmes enceintes sont rapidement apparues comme un groupe à risque. Alors qu’elles ne représentent que 1% de la population américaine, 5% des décès imputables au virus H1N1 étaient des femmes enceintes. Le JAMA, grande revue médicale américaine, publie les conclusions du groupe de scientifiques chargé aux Etats-Unis de faire un bilan de la pandémie dans ce groupe à risque.  Au total 788 femmes enceintes ont été contaminées par le virus H1N1 aux Etats-Unis pendant toute la période de la pandémie. Parmi elles, 30 sont décédés (5%). Parmi les 509 hospitalisées (65%), 115 (22%) ont nécessité un passage en unité de soins intensifs.

L’âge moyen des femmes était de 32 ans, 11% étaient au premier trimestre de leur grossesse, 42% au second et 47% au troisième trimestre. Un quart présentait une pathologie sous-jacente telle que l’asthme (12%), une obésité (7%), un diabète (2%), une anémie (2%), une hypertension (2%), un diabète gestationnel (1,5%), une maladie cardiaque, un trouble thyroïdien, un déficit immunitaire…

509 femmes ont reçu un traitement antiviral. 472 femmes ont reçu de l’oseltamivir. 21 d’entre elles sont décédées. D’autres traitements ou combinaison de traitement antiviraux ont été beaucoup moins prescrits. En fait, l’efficacité du traitement dépend beaucoup de la séquence de prescription à partir de la date des premiers symptômes. Le plus tôt semble le plus efficace. Ainsi, celles qui ont reçu un traitement antiviral 4 jours après les premiers symptômes avaient plus de risques de nécessiter une hospitalisation en soins intensifs (57% versus 9%) que celles l’ayant reçu dans les 2 jours suivant les premiers symptômes de la grippe.

Ces données ont été mises à jour avec les chiffres du CDC d’Atlanta qui a encore répertorié 156 cas supplémentaires de femmes enceintes contaminées par le virus H1N1 ayant nécessité une hospitalisation en USIC, portant le chiffre à 280, dont 56 au total sont décédées.

7% des décès sont survenus au cours du premier trimestre de la grossesse, 26,8% au cours du second et 64,3% au cours du troisième trimestre.

Cette étude confirme le danger de l’infection par le virus H1N1 pour les femmes enceintes surtout au second et au troisième trimestre. Une vaccination des femmes enceintes contre le virus H1N1 doit être réalisée et en cas de symptôme grippaux, dans un contexte d’infection au virus H1N1, un traitement antiviral doit être débuté le plus tôt possible.

Source

Pandemic 2009 Influenza A(H1N1) Virus Illness Among Pregnant Women in the United States
Alicia M. Siston, PhD; Sonja A. Rasmussen, MD; Margaret A. Honein, PhD; Alicia M. Fry, MD;Katherine Seib, BS; William M. Callaghan, MD; Janice Louie, MD; Timothy J. Doyle, MPH;Molly Crockett, MPH; Ruth Lynfield, MD; Zack Moore, MD; Caleb Wiedeman, MPH;Madhu Anand, MPH; Laura Tabony, MPH; Carrie F. Nielsen, PhD; Kirsten Waller, MD;Shannon Page, BS; Jeannie M. Thompson, MPH; Catherine Avery, CFNP;Chasisity Brown Springs, MSPH; Timothy Jones, MD; Jennifer L. Williams, MSN;Kim Newsome, MPH; Lyn Finelli, DrPH; Denise J. Jamieson, MD; for the Pandemic H1N1 Influenza in Pregnancy Working Group
JAMA. 2010;303(15):1517-1525

Crédit Photo Creative Commons by Trevor Bair

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La pandémie de virus H5N1, encore appelée grippe aviaire, a posé des problèmes de santé publique majeurs à travers le monde sans compter  les milliers d’animaux d’élevages qui ont du être abattus. Les conséquences économiques ont été importantes dans certains pays comme le Vietnam qui a introduit une vaccination de masse des gallinacés, pour les protéger du virus H5N1. Des scientifiques ont posé l’hypothèse que suite aux vaccinations, les oeufs des poulets pouvaient contenir des anticorps dirigés contre le virus H5N1.

Après avoir simplement acheté des oeufs, pondus par des poules vaccinées, dans des supermarchés au Vietnam, les chercheurs ont isolé ces anticorps et les ont administré par voie nasale à des souris. Ils ont ensuite testé l’effet de cette immunisation en injectant le virus H5N1 ou le virus H5N2 aux souris. Les souris n’ont pas développé d’infection. Lorsque les anticorps étaient administrés après le virus, ils ont évité une infection grave. Les scientifiques ont même démontré que l’efficacité de ces anticorps était supérieure à celle d’un antiviral utilisé pendant la pandémie H1N1, le zanamivir. Cette méthodologie serait tout à fait applicable au virus H1N1 écrivent les auteurs.

Cette étude fourni un rationnel à une immunisation passive efficace, massive et disponible rapidement y compris dans des pays qui ne sont pas équipés en infrastructures pharmaceutiques complexes. Le coût du développement en est par ailleurs extrêmement limité. Il suffit de vacciner des poulets!

Une bonne nouvelle pour notre prochain ministre de la santé…

Source

Prophylactic and Therapeutic Efficacy of Avian Antibodies Against Influenza Virus H5N1 and H1N1 in Mice
Huan H. Nguyen, Terrence M. Tumpey, Hae-Jung Park, Young-Ho Byun, Linh D. Tran, Van D. Nguyen, Paul E. Kilgore, Cecil Czerkinsky, Jacqueline M. Katz, Baik Lin Seong, Jae Min Song, Young Bong Kim, Hoa T. Do, Tung Nguyen, Cam V. Nguyen, Ding Xiang Liu.
PLoS ONE, 2010; 5 (4): e10152 DOI: 10.1371/journal.pone.0010152

Crédit Photo Creative Commons by cafemama

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Selon le dernier bulletin hebdomadaire de l’Institut National de Veille Sanitaire, à propos de la grippe H1N1, le bilan de l’épidémie de la grippe H1N1 en France cumule 1334 cas graves ayant nécessité une hospitalisation et 312 décès. Le virus a pratiquement disparu de l’héxagone et cela, sans que la vaccination ne soit réalisée de manière efficace. Le nombre total de décès reste bien inférieur au nombre de décès causé par une grippe saisonnière.

Source

INVS : Bulletin épidémiologique GRIPPE. Point au 13 avril 2010

Crédit Photo Creative Commons by Taz etc.

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Une équipe américaine montre que la résistance au Tamiflu peut se développer très rapidement. Ces médecins travaillant pour le National Institutes of Health, un institut gouvernemental américain, rapportent deux cas de patients immunodéprimés ayant été traités par tamiflu pour une infection au virus H1N1, et qui ont développé très rapidement cette résistance.

Il y a très peu de traitement utilisables contre les virus. Les virus peuvent développer une résistance rendant l’antiviral inefficace. C’est pourquoi ce type de traitement doit être réservé à des patients qui en ont réellement besoin.

Le Docteur Jeffery Taubenberger et son équipe ont traité deux patients immunodéprimés par le Tamiflu. Chez un des patient le virus est devenu résistant en 9 jours, et en 14 jours chez le second. Faute d’autre traitement, les médecins ont eu recours à un antiviral expérimental indiqué uniquement en cas de résistance au Tamiflu, le Peramivir, mais dans ce cas aussi le virus est devenu résistant très vite. Le patient a continué à s’altérer. C’est un troisième traitement, le Relenza qui a pu l’améliorer.

Ces cas de résistances rapides du virus H1N1 aux antiviraux chez des patients immuno-déprimés sont inquiétants et doivent amener les médecins à considérer avec précausion l’usage des antiviraux, concluent les auteurs.

Et dire qu’une directive a voulu obliger en France à la prescription systématique de Tamiflu à chaque patient suspect de grippe…

Rapid Selection of Oseltamivir‐ and Peramivir‐Resistant Pandemic H1N1 Virus during Therapy in 2 Immunocompromised Hosts
Matthew J. Memoli, Rachel J. Hrabal, Arash Hassantoufighi, Maryna C. Eichelberger, Jeffery K. Taubenberger
Clinical Infectious Diseases 2010;50:000–000

Crédit Pghoto Creative Commons by kat m research

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Alors que le taux de mortalité de la grippe H1N1 est estimé entre 2 et 3 par million de personnes infectées, il est encore 10 fois inférieur au Japon, mesuré à 0,2 par million d’habitants. Au Japon, le réseau sentinelle est constitué de 3000 cliniques pédiatriques et 2000 cliniques pour adultes qui ont répertorié tous les cas de symptômes grippaux depuis le début de la pandémie. Ces réseaux sentinelles ont répertorié 1 272 725 cas et il est estimé que 12,6 millions de personnes ont consulté pour une symptomatologie grippale.

88% des cas sont survenus chez des patients de moins de 20 ans dont 75 % dans la tranche d’âge 5-19 ans. Au 2 décembre 10 500 cas avaient été hospitalisés (tous confirmés H1N1), 45% étaient des enfants de 5-9 ans, et 18,4% de 10-14 ans.  Ces résultats sont très différents des données publiées dans des pays comme l’Angleterre ou les Etats-Unis ou les proportions de ces tranches d’âges sont moindre.

Au total, 85 décès ont été à déplorer dont 33% chez des moins de 20 ans. La mortalité infantile a été largement moindre dans d’autres pays (Australie, Etats-Unis) ayant publié leurs données. Si cette mortalité décrois au fur et à mesure que l’on avance dans les tranches d’âges, cela s’inverse à partir de 30-39 ans, avec une remontée importante chez les plus de 70 ans (23,5% des décès).

Comment expliquer ces données très différentes de celles des autres pays? Les auteurs avancent l’importance du nombre de fermeture d’écoles : entre octobre et décembre, près de 100 000 établissements ont été fermés, ce qui certes n’évite pas le début de la contamination chez les enfants mais qui en limite l’extension, permettant, il est vrai un développement alors plus rapide dans la communauté hors scolaire. Les auteurs avancent également l’hypothèse de l’usage très précoce des antiviraux, tout en reconnaissant que la démonstration de leur efficacité reste faible et que 26% des personnes décédées recevaient ces antiviraux. Toutefois, des décès continuent de survenir, en particulier chez des adultes et un nouveau bilan épidémiologique devra confirmer ces données.

Source

Epidemiological characteristics and low case fatality rate of pandemic (H1N1) 2009 in Japan
Taro Kamigaki, Hitoshi Oshitani
PLOS Current Influenza 21 décembre 2009

Crédit photo Creative Commons by millzero

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Celle-ci est notre préférée avec incluse, la chanson contre le H1N1.

Les américains et en particulier le Center for Disease Control  (CDC) ne manquent pas d’imagination. Sur leur site internet des cartes de voeux de Noël, animées et musicales sont disponibles. Souhaiter une heureuse années 2010 par mail, oui, mais avec une carte de voeux anti-H1N1. Un anniversaire ? Ils l’ont aussi. Alors n’hésitez plus, envoyez une belle carte de Nouvel An. Aller, Madame Bachelot, un effort pour relancer les centres de vaccination déjà à bout de souffle…

Source

Center For Disease Control

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Alors qu’une femme enceinte de 24 ans est décédée à Toulouse jeudi dernier, cette étude du New England Journal of Medecine permet de faire un point précis sur les risque du virus H1N1 dans cette population et d’en tirer des informations importantes quant-à la conduite à tenir face aux patientes.

Comme pour les autres virus de la grippe, les femmes enceintes sont également un groupe à risque de grippe sévère avec le virus de la grippe A. En Californie, d’avril  à août 2009, 10% des 1088 patients hospitalisés ou décédés après infection par le virus de la grippe A étaient des femmes enceintes. Un rapport réalisé dans les premiers mois de la pandémie notait que le taux d’infection des femmes enceintes était 4 fois supérieur à celui de la population générale. Cette étude fait le point sur les caractéristiques cliniques de la grippe A chez les femmes enceintes, les femmes ayant accouché (2 semaines suivant l’accouchement) et les femmes non enceintes mais en âge de l’être (15 à 44 ans), au cours des 4 mois qu’à duré la pandémie en Californie.

Durant la période considérée, 94 femmes enceintes, 8 ayant accouché et 137 femmes de 15 à 44 ans, soit 239 femmes, ont été hospitalisées pour grippe sévère ou y ont succombé. 5 femmes enceintes (5%) étaient dans le premier trimestre de leur grossesse, 35 (37%) dans le second, et 54 (57%) dans le troisième trimestre. Il y a eu 2 avortements spontané, et 35 accouchements prématurés, 3 au cours du second trimestre et 32 au cours du troisième. Durant cette période, le virus H1N1 était retrouvé dans environ 50% des test réalisés dans la population générale. L’âge moyen des femmes enceintes était de 26 ans, de 28 ans pour les autres.

32 femmes enceintes (34%), 2 ayant accouché (25%) et 137 des femmes de 15-44 ans (60%) avaient des pathologies préalables qui accroissait leur risque de grippe sévère : le plus fréquent étant l’asthme existant chez 16% des femmes enceintes et 28% des femmes de 15-44 ans, venaient ensuite les pathologies pulmonaires chroniques (17% des femmes enceintes, 33% des femmes de 15-44 ans). Un diabète gestationnel existait chez 9 femmes enceintes, 2 étaient préalablement diabétiques. 15% des femmes de 15-44 ans étaient également diabétiques. Les autres pathologies associées étaient des cancers, une transplantation récente, des maladies cardiaques chroniques, des troubles neurologiques, une hypertension,

Le tableau clinique associait une toux (93%), une fièvre (91%), une pharyngite (41%), des difficultés respiratoires (41%), des douleurs musculaires (41%), , des nausées et vomissements (33%). 59% des femmes enceintes et 62% des femmes de 15-44 ans avaient une radio des poumons compatible avec une infection pulmonaire ou un syndrome de détresse respiratoire aiguë.

20% des femmes enceintes, 50% des nouvelles accouchées et 30% des femmes de 15-44 ans ont nécessité une hospitalisation en unité de soins intensifs.

Des traitements antiviraux (Tamiflu) ont été administrés à 81% des femmes enceintes ou non. Cependant ce traitement n’a pas été donné rapidement à toutes. En plus, des antibiotiques ont été administrés à près de la moitié des patientes. 18 femmes enceintes et 2 femmes  ayant récemment accouché ont été hospitalisées en soins intensifs (22 sur 102). 8 sont décédés, 6 femmes enceintes et 2 ayant récemment accouché.

Au total, on constate que 95% des femmes enceintes ayant eu des complications liées à la grippe A étaient dans leur second ou troisième trimestre et que 20% d’entre elles ont nécessité une hospitalisation en unité de soins intensifs. 30% des femmes enceintes avaient des pathologies aggravantes préalablement à la contamination par le virus H1N1. Sur les 8 femmes hospitalisées dans les deux semaines après leur accouchement, 50% ont nécessité une hospitalisation en soins intensif et deux sont décédés. Même si les femmes enceintes ont été hospitalisées avec des symptômes modérés, la dégradation clinique a été rapide pour beaucoup. Même si le fait qu’être enceinte accroît le risque de sévérité d’une grippe saisonnière, la détérioration sévère observée au cours des infections par le virus H1N1 diffère de ce qui était préalablement connu. De plus, la grippe saisonnière est rarement mortelle chez la femme enceinte.

Un traitement rapide par antiviraux est recommandé dans les 48 heures suivant la détection des symptômes. Parmi les femmes incluses dans cette études, le risque de décès était 4 fois supérieur entre les femmes ayant reçu les antiviraux après les 48 heures par rapport à celles l’ayant reçu au cours des 48 heures. Le nombre de décès maternels/100 000 accouchements liés au H1N1 est mesuré à 4,3. Il était de 19,3 en Californie en 2005.

Notons également que 38% des tests de la grippe réalisés étaient faussement négatifs chez les femmes enceintes ce qui a retardé la mise en route du traitement : seulement 30% des femmes avec un test faussement négatif ont reçu des antiviraux. Dans le cas des femmes enceintes, les cliniciens doivent donc prendre une décision thérapeutique en fonction de la clinique ne pas se laisser influencer par un test négatif.

Les femmes ayant récemment accouché restent à risque et doivent être considérés et traitées comme telles en cas de symptômes grippaux.

Ces groupes étant fortement à risque, une information doit leur être délivré quant-à l’intérêt d’une vaccination contre le virus H1N1. La vaccination de la mère est probablement également bénéfique pour l’enfant jusqu’à 6 mois après l’accouchement

Source

Severe 2009 H1N1 Influenza in Pregnant and Postpartum Women in California (texte complet)
Janice K. Louie, Meileen Acosta, Denise J. Jamieson, Margaret A. Honein
Published at www.nejm.org December 23, 2009 (10.1056/NEJMoa0910444

Crédit Photo Creative Commons by NineInchNachosIII

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Une équipe brésilienne a réalisée l’autopsie de 21 victimes du virus, décédés au cours de l’hiver (l’été en France) d’une insuffisance respiratoire aiguë. Ces patients étaient âgés de 1 à 68 ans et ont tous présenté une forme rapidement fatale de la maladie. 16/21 souffraient de pathologies préexistantes (maladies cardiaques, cancer). L’autopsie révèle des destructions des alvéoles pulmonaires chez 20 patients. Chez 6 patients, s’y associait une bronchiolite nécrosante et chez 5 autres des hémorragies étendues. On retrouvait également une importante stimulation du système inflammatoire avec possiblement une réponse immunitaire exagérée qui a pu par elle-même endommager les poumons et faciliter l’apparition de l’insuffisance respiratoire.

Les autres organes ne sont pas touchés par le virus H1N1. Les personnes présentant déjà des pathologies grave doivent être surveillés de près. Ils constituent un véritable groupe à risque.

Source

Lung Pathology in Fatal Novel Human Influenza A (H1N1) Infection
Thais Mauad, Ludhmila A. Hajjar, Giovanna D. Callegari, Luiz F. F. da Silva, Denise Schout, Filomena R. B. G. Galas, Venancio A. F. Alves, Denise M. A. C. Malheiros, Jose O. C. Auler, Jr, Aurea F. Ferreira, Marcela R. L. Borsato¹, Stephania M. Bezerra¹, Paulo S. Gutierrez, Elia T. E. G. Caldini, Carlos A. Pasqualucci, Marisa Dolhnikoff^, Paulo H. N. Saldiva
American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine Vol 181. pp. 72-79, (2010)

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