Le Maxingshigan–yinqiaosan est une préparation de la pharmacopée chinoise à base de plantes. Cette décoction de 12 plantes, en réalité bien étrange, contient 6 grammes de zhimahuang (des Ephedrae fris dans du miel), 10g de zhimu (Rhizoma Anemarrhenae), 15 g de qinghao (Herba Artemisiae Annuae), 30 g de shigao (Gypsum Fibrosum), 15 g de yin-hua (Flos Lonicerae Japonicae), 15 g de huangqin (Radix Scutellariae), 15 g de chaoxingren (Semen Armeniacae Amarum), 15 g de lianqiao (Fructus Forsythiae), 6 g de bohe (Fructus Forsythiae), 10 g de zhebeimu (Bulbus Fritillariae Thunbergii), 15 g de niubangzi (Fructus Arctii Tosum), et 10 g de gancao (Radix Et Rhizoma Glycyrrhizae).

Ce mélange de plantes serait utilisé en Chine depuis des milliers d’années, écrivent les auteurs chinois de l’article, pour traiter les infections aujourd’hui connue sous le nom de grippe. Certes la médecine chinoise était peut-être en avance mais on peut cependant douter de la capacité d’identification d’une grippe il y a 2000 an. D’ailleurs, on ne sait pas si le virus de la grippe existait à cette époque. Les plus anciennes relations d’un épisode grippal datant de 1510. Passons.

Pour quelles raisons tester ce mélange de plantes? Parce que, toujours selon les auteurs chinois, des études menées en Asie on suggéré l’efficacité du maxingshigan–yinqiaosan pour traiter la gippe H1N1, et d’affirmer ”Dans une récente métaanalyse de 31 études cliniques incluant 5514 cas de grippe, les auteurs concluent à une efficacité clinique significative en comparaison au placebo ou à l’absence de traitement”. Pourtant, cette publication apparait bien loin de ce qui est annoncé puisqu’elle aurait évalué, selon ce qu’en dit son abstract en anglais, le chuanhuning dans des infections respiratoires hautes. Passons. Une preuve “terrain” est avancée : “Dès les premiers jours de la pandémie virale H1N1 en 2009, la célèbre préparation de plantes maxingshigan–yinqiaosan a été largement utilisée par les praticiens pour traiter les symptômes”. Le fait qu’elle soit utilisée est peut-être une bonne raison pour évaluer son efficacité.

Au cours de la pandémie virale au HIN1, les femmes enceintes sont rapidement apparues comme un groupe à risque. Alors qu’elles ne représentent que 1% de la population américaine, 5% des décès imputables au virus H1N1 étaient des femmes enceintes. Le JAMA, grande revue médicale américaine, publie les conclusions du groupe de scientifiques chargé aux Etats-Unis de faire un bilan de la pandémie dans ce groupe à risque.  Au total 788 femmes enceintes ont été contaminées par le virus H1N1 aux Etats-Unis pendant toute la période de la pandémie. Parmi elles, 30 sont décédés (5%). Parmi les 509 hospitalisées (65%), 115 (22%) ont nécessité un passage en unité de soins intensifs.

L’âge moyen des femmes était de 32 ans, 11% étaient au premier trimestre de leur grossesse, 42% au second et 47% au troisième trimestre. Un quart présentait une pathologie sous-jacente telle que l’asthme (12%), une obésité (7%), un diabète (2%), une anémie (2%), une hypertension (2%), un diabète gestationnel (1,5%), une maladie cardiaque, un trouble thyroïdien, un déficit immunitaire…

509 femmes ont reçu un traitement antiviral. 472 femmes ont reçu de l’oseltamivir. 21 d’entre elles sont décédées. D’autres traitements ou combinaison de traitement antiviraux ont été beaucoup moins prescrits. En fait, l’efficacité du traitement dépend beaucoup de la séquence de prescription à partir de la date des premiers symptômes. Le plus tôt semble le plus efficace. Ainsi, celles qui ont reçu un traitement antiviral 4 jours après les premiers symptômes avaient plus de risques de nécessiter une hospitalisation en soins intensifs (57% versus 9%) que celles l’ayant reçu dans les 2 jours suivant les premiers symptômes de la grippe.

Ces données ont été mises à jour avec les chiffres du CDC d’Atlanta qui a encore répertorié 156 cas supplémentaires de femmes enceintes contaminées par le virus H1N1 ayant nécessité une hospitalisation en USIC, portant le chiffre à 280, dont 56 au total sont décédées.

7% des décès sont survenus au cours du premier trimestre de la grossesse, 26,8% au cours du second et 64,3% au cours du troisième trimestre.

Cette étude confirme le danger de l’infection par le virus H1N1 pour les femmes enceintes surtout au second et au troisième trimestre. Une vaccination des femmes enceintes contre le virus H1N1 doit être réalisée et en cas de symptôme grippaux, dans un contexte d’infection au virus H1N1, un traitement antiviral doit être débuté le plus tôt possible.

Source

Pandemic 2009 Influenza A(H1N1) Virus Illness Among Pregnant Women in the United States
Alicia M. Siston, PhD; Sonja A. Rasmussen, MD; Margaret A. Honein, PhD; Alicia M. Fry, MD;Katherine Seib, BS; William M. Callaghan, MD; Janice Louie, MD; Timothy J. Doyle, MPH;Molly Crockett, MPH; Ruth Lynfield, MD; Zack Moore, MD; Caleb Wiedeman, MPH;Madhu Anand, MPH; Laura Tabony, MPH; Carrie F. Nielsen, PhD; Kirsten Waller, MD;Shannon Page, BS; Jeannie M. Thompson, MPH; Catherine Avery, CFNP;Chasisity Brown Springs, MSPH; Timothy Jones, MD; Jennifer L. Williams, MSN;Kim Newsome, MPH; Lyn Finelli, DrPH; Denise J. Jamieson, MD; for the Pandemic H1N1 Influenza in Pregnancy Working Group
JAMA. 2010;303(15):1517-1525

Crédit Photo Creative Commons by Trevor Bair

Le premier cas de contamination par le virus de la grippe H1N1 en Chine a été recensé le 10 mai 2009.

Une nouvelle étude parue dans le prestigieux New England Journal of Medicine porte sur 426 personnes contaminées âgées en moyenne de 23 ans et placées en quarantaine. Parmi elles, 254 ont été traitées par de l’oseltamivir (Tamiflu) dans les 48 heures après les premiers symptômes.

Le temps moyen d’incubation du virus était de 2 jours. Les symptômes les plus courants étaient une fièvre et de la toux, que l’on a retrouvé chez 2 patients sur 3.

Une lymphopénie (diminution de certaines défenses de l’organisme) a été retrouvée chez 68% des adultes et 92% des enfants.

La fièvre a duré en moyenne 3 jours. La charge virale a été mesurable pendant 6 jours.

Les auteurs concluent que la majorité des personnes contaminées n’ont subi que des troubles relativement légers. L’utilisation du Tamiflu a été efficace pour réduire la durée de l’infection.

Selon les auteurs, ces données peuvent ne pas être comparables aux données issues d’autres pays, notamment du fait des différences de pratiques hospitalières. Par ailleurs, cette étude ne concerne que des patients hospitalisés. Enfin les auteurs précisent que l’utilisation du Tamiflu a permis de réduire la charge virale cependant le risque de résistance et le coût gagneraient à être évalués.

Source

Clinical Features of the Initial Cases of 2009 Pandemic Influenza A (H1N1) Virus Infection in China.
Cao B, Li XW, Mao Y, Wang J, Lu HZ, Chen YS, Liang ZA, Liang L, Zhang SJ, Zhang B, Gu L, Lu LH, Wang DY, Wang C; the National Influenza A Pandemic (H1N1) 2009 Clinical Investigation Group of China.
N Engl J Med. 2009 Dec 24;361(26):2507-2517. Epub 2009 Dec 9.

Crédits photo : BWJones

Les inhibiteurs de la neuraminidase sont administrés sous la forme de nébulisation (Relenza, Glaxo-Welcome) ou sous la forme de comprimés oraux (Tamiflu, Laboratoire Gilead Science et F Hoffman-Laroche). Inhiber la neuraminidase doit bloquer la sortie du virus influenza de la cellule hôte et éviter la contamination d’autres cellules. Leur utilisation a été énormément accrue depuis le début de la pandémie H1N1, en partie du fait des résistances à l’amantadine et à la rimantadine. Leur utilisation a été recommandée par l’OMS. L’objet de cette publication est de vérifier l’efficacité réelle de ces médicaments à prévenir ou à améliorer une grippe, à réduire la transmission du virus et ses complications, tout en évaluant ses effets secondaires.

Les données analysées suggèrent que les inhibiteurs de la neuraminidase sont efficaces pour réduire les symptômes de la grippe mais de manière modeste réduisant la durée de la maladie d’environ une journée. Ce bénéfice a été généralisé pour étendre leur utilisation chez des patients hospitalisés gravement atteints. Il faut néanmoins garder à l’esprit qu’il n’y a pas d’étude validant cette utilisation.

Les données sur l’efficacité de l’oseltamivir à prévenir les complications ne sont pas claires. Cette efficacité aurait été affirmée à partir d’une complilation de 10 études dont seulement 2 avaient été publiées. Les auteurs de la présente publication se sont vu proposer les données non publiées afin de les étudier mais disent-ils “avec des conditions qui nous sont apparues comme inacceptables”. Les autres données disponibles sont insuffisantes pour permettre de connaître l’intérêt des inhibiteurs de la neuraminidase à réduire les complications respiratoires, l’utilisation des antibiotiques ou l’hospitalisation.

Concernant l’utilisation des inhibiteurs de la neuraminidase contre la grippe H5N1 ou H1N1, les auteurs n’ont retrouvé aucune donnée. C’est donc par extention que l’on imagine qu’ils peuvent être actifs. Cependant, ils n’empêchent ni l’infection, ni les excrétions nasales contaminantes et ne peuvent donc pas être un moyen optimal de réduction d’une pandémie.

Concernant les effets secondaires, les données sont également parcellaires, certaines données suggérent des changements de comportement, une tendance suicidaire et des cas de mort subite chez des patients endormis. Le gouvernement Japonais avait réclamé une étude du fait de 567 cas neuropsvchiatriques concidérés comme sérieux survenues entre 2001 et 2007. Ces cas doivent néanmoins être rares alors que 36 million de doses ont déjà été distribuées.

Les auteurs, devant la faiblesse de l’efficacité démontrée des inhibiteurs de la neuraminidase, suggèrent qu’ils ne soient pas utilisés en routine dans le contrôle de la grippe saisonnière. Ils ne peuvent être aussi catégoriques concernant la pandémie H1N1. Leur efficacité dans les complications respiratoires basses manque de preuve concluent-ils encore.

Source

Neuraminidase inhibitors for preventing and treating influenza in healthy adults: systematic review and meta- analysis
Tom Jefferson, Mark Jones, Peter Doshi, Chris Del Mar
BMJ 2009;339:b5106

Lire également

la réponse des Laboratoires Roche à cette publication

La réponse affirme qu’à propos des 10 études dont parle l’article, une analyse globale publiée en 2003 montre que l’oseltamivir réduit les infections respiratoires basses et les hospitalisations chez les patients souffrant de grippe, qu’ils soient à risque ou non. D’autres études montrent l’efficacité et la sécurité d’emploi du médicament (7 études sont citées sans être développées).

Au cours des semaines passées de nombreux investigateurs ont été interrogés par les auteurs de l’étude et par la télévision Channel 4 news. L’ensemble des réponses fournies en toute transparence ne doit laisser aucun doute sur l’intégrité des données, des publications et des liens entre Roche et les investigateurs indépendants.

Concernant l’existence de données non publiées, l’auteur de la lettre affirme que ces données sont dorénavant consultables en ligne sur le site roche-trials.com.

A propos de l’auteur principal de l’étude publiée dans le BMJ, le Dr T Jefferson, le laboratoire Roche a trouvé étonnant qu’il essaye d’obtenir des données par le biais d’une chaîne de télévision, d’autant plus dit le courrier, que le Dr T Jefferson a été rémunéré en tant que consultant par Roche, alors qu’il travaillait sur l’oseltamivir entre 1997 et 1999.

Roche replies to the authors of the Cochrane Review on oseltamivir
James Smith, international medical leader, Tamiflu, On behalf of Roche
BMJ 2009;339:b5364

Voir également : L’écriture de cet article publié dans le British Medical Journal a fait l’objet d’un reportage télévisé qui sera prochainement diffusé sur la télévision anglaise, Channel 4 News. Nous partagerons ce film avec vous s’il est mis en ligne sur un site de diffusion de vidéos.

Crédit photo Creative Commons by Ajoutée le Quiplash!

Des médecins Canadiens de l’Ontario ont compilé les données obtenues à l’admission à l’hôpital de 58 enfants atteints de grippe H1N1 (8 mai-22 juillet 2009) et les ont comparé avec celles de 200 enfants admis les années précédentes pour des grippes saisonnières.

Les enfants hospitalisés pour infection par le H1N1 sont plus âgés  (14% < 2 ans, 22%  entre 2-5 ans, 64% > 5 ans) que ceux hospitalisés pour une grippe saisonnière (37% < 2 ans, 27 %  entre 2-5 ans, 36% > 5 ans). Il n’y a pas de différence entre les garçons et les filles.

49/58 enfants hospitalisés pour infection par le H1N1 avaient de la fièvre, une toux et d’autres signes de grippe. Les autres, 9/58, avaient surtout une fièvre seule, une fièvre associée à une diarrhée, une léthargie, des maux de tête. 21/58 avaient des symptômes gastrointestinaux associant plus ou moins vomissements et diarrhées. 17/58 avaient des radiographies des poumons compatibles avec une pneumonie.

46/58 (79%) avaient des pathologies médicales sous jacentes connues pour être des facteurs de risque de grippe. On retrouvait un taux similaire dans le groupe comparateur de grippe saisonnière (73%). Les facteurs de risque sont les suivants: asthme, maladie pulmonaire chronique, maladie cardiaque, maladie de l’hémoglobine, immunodéficience, atteinte neurologique, âge < 2 ans. Les enfants atteints par le H1N1 avaient plus fréquemment un asthme. L’asthme est retrouvé comme un facteur de risque indépendant de complications chez les enfants atteints par le virus H1N1. Lors de l’admission, 50% des asthmatiques avaient une pneumonie. Sur 12/58 enfants admis en soins intensifs, 42% avaient un asthme.

12/58 (21%) des enfants atteints par le virus H1N1 ont été traités par un antiviral, l’oseltamivir.

En moyenne les enfants atteints par le virus H1N1 sont restés 4 jours à l’hôpital (comme ceux pour la grippe saisonnière). 2 enfants ont nécessité des durées de 69 et 65 jours d’hospitalisation. Aucun enfant atteint de la grippe H1N1 n’est décédé.

Au total, l’asthme est bien identifié comme un facteur de risque de complications nécessitant une hospitalisation depuis le début de la pandémie H1N1: Un asthme est retrouvé chez 21 à 30% des patients de chaque groupe étudié dans les études publiées.

Dans cette étude comparant Grippe H1N1/Grippe saisonnière, le virus H1N1 ne semble pas créer une pathologie plus sévère que la grippe saisonnière, sauf pour les enfants asthmatiques. La plus ou moins grande sévérité de l’asthme ne change rien. Aussi, ces enfants à risque doivent recevoir une vaccination contre le virus H1N1.

Source

Risk factors and outcomes among children admitted to hospital with pandemic H1N1 influenza (texte complet disponible)
Sean O’Riordan, Michelle Barton, Yvonne Yau, Stanley E. Read, Upton Allen, Dat Tran
CMAJ 2009. DOI:10.1503/cmaj.091724

Crédit photo Creative Commons by GeeHock

C

Au 30 août 2009, l’OMS rapportait 254 206 cas de grippe H1N1 et 2837 morts soit une mortalité de 1%. Ce taux de mortalité est à comparer à celui de la grippe espagnole de 1918, 50 millions de morts pour 500 millions de patients infectés soit un taux de mortalité de 10% et de la grippe aviaire H5N1 qui a eu un taux de mortalité de 14 à 33%.

Deux articles publiés dans le JAMA (Journal of the American Medical Association) font le point sur les personnes les plus à risque de décéder de la grippe H1N1 à travers deux études menées à Mexico et au Canada:

Mexico:

Pendant la période de l’étude, il y a eu 5029 cas de grippe H1N1 et 97 décès enregistrés dans la ville de Mexico. Sur 899 patients admis dans les 6 hôpitaux participant à l’étude, une atteinte sévère s’est développée chez 58 d’entre eux. L’âge des patients s’étendait de 10 à 83 ans pour un âge moyen de 44 ans, 53% étaient des femmes. Seulement 2 mineurs de 10 et 14 ans ont été admis en unité de soins intensifs. Les patients avaient de la fièvre (58/58), des problèmes respiratoire (57/58) toux, essoufflement, sifflements respiratoires, une fatigue généralisée (41/58), des douleurs musculaires (35/58), des maux de tête (33/58), et des troubles digestifs (18/58), diarrhées et vomissements. Si dans leur majorité les patients étaient en bonne santé avant la contamination, les auteurs notent que 34,5% étaient obèses (IMC à 32), 34,5% étaient fumeurs, 26% étaient hypertendus, 17% diabétiques.

A l’arrivée à l’hôpital, ils étaient malades depuis 6 jours. La grande majorité (78%) avait reçu de l’oseltamivir (Tamiflu) ou du zanimivir (Relenza) avant l’hospitalisation, certains de l’amantadine. Le jour de leur hospitalisation, les radiographies pulmonaires montraient une atteinte bilatérale des poumons chez 95,6% des patients. Cinquante quatre ont nécessité une ventilation assistée du fait d’une importante détresse respiratoire. Parmi les 58 patients, 19 sont décédés dans les deux premières semaines dont 3 dans les 8 premières heures et 1 après 24 heures. A 60 jours, 41% des patients sévèrement atteints (28/58) étaient décédés. Les 2 enfants ont survécu. Les survivants se retrouvaient plus parmi ceux ayant reçu les médicaments antiviraux précédemment cités. L’obésité n’est pas retrouvée plus fréquemment chez les patients décédés que chez les survivants. On retiendra que 6,5% des patients hospitalisés sont décédés et que ceux qui ont eu accès à un traitement antiviral précocément ont eu plus de chance de survie.

Canada:

Entre le 16 avril et le 13 juillet 2009, 215 patients sévèrement atteints ont été hospitalisés dans les 38 unités de soins intensifs participant à l’étude; 168 avaient une atteinte confirmée ou probable d’infection par le virus H1N1. Parmi ces derniers, l’âge moyen était de 32 ans, 67% étaient des femmes (113/168 dont 13 enceintes), 30% étaient des enfants (50/168). Les comorbidités principales de ces patients étaient une maladie pulmonaire chronique (41%, dont asthme 22%), une obésité (33%), une hypertension (24%), un diabète (22%) ou un tabagisme (22%). A leur arrivée à l’hôpital, en moyenne 4 jours après le début des symptômes, les patients avaient une fièvre (90%), des troubles respiratoires (95%), une fatigue (56%) et des douleurs musculaires (41%). Un tiers avaient déjà une surinfection pulmonaire d’origine bactérienne (54/168) à leur arrivée. Les radiographies montraient une atteinte des deux poumons chez 70% des patients. Le traitement a nécessité chez 138/168 une ventilation assistée du fait d’une détresse respiratoire et 152/168 ont reçu des antiviraux, 166/168 des antibiotiques.

Parmi les 168 patients hospitalisés en unité de soins intensifs, 29 sont décédés dont 18 dans les 2 premières semaines soit une mortalité de 14,5% chez ces patients sévèrement atteints. La majorité étaient des femmes (72%) dont plusieurs étaient enceintes. Quatre enfants (4/50) sont également décédés. Ce sont ceux qui étaient le plus sévèrement atteints lors de l’admission et les plus âgés qui étaient les plus à risque de décéder.

Ces données montrent que le virus H1N1 produit une forme sévère essentiellement chez des sujets plutôt en bonne santé et plutôt jeunes (10-60 ans) et plus souvent des femmes. Si un risque d’infection plus élevé est noté chez les patients obèses, cela ne semble pas accroître le risque de mortalité. Les auteurs notent que ce pic de pandémie a créé un afflux en unité de soins intensif et que si un pic plus important devait se produire à l’arrivée de l’hiver, un manque de places disponibles serait à craindre.

Source:

Critically Ill Patients With 2009 Influenza A(H1N1) in Mexico
Guillermo Domínguez-Cherit, Stephen E. Lapinsky, Alejandro E. Macias
JAMA. published online Oct 12, 2009; (doi:10.1001/jama.2009.1536)

Critically Ill Patients With 2009 Influenza A(H1N1) Infection in Canada
Anand Kumar, Ryan Zarychanski, Ruxandra Pinto
JAMA. published online Oct 12, 2009; (doi:10.1001/jama.2009.1496)