Pilules et embolies pulmonaires, le raccourci peu scientifique de l’ANSM et de la presse

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Faisant suite à une “étude” dont les résultats ont été présentés jeudi, l’ANSM a annoncé une baisse des hospitalisations pour embolie pulmonaire chez les femmes de moins de 49 ans entre 2012 et 2013. Cette baisse du nombre des hospitalisations pour embolie pulmonaire serait liée, selon l’ANSM, à la réduction de la prescription des pilules de 3e et 4e génération, peut-on lire dans notre presse nationale, une victoire pour les acteurs du scandale médiatique de la pilule. «Les résultats de l’étude suggèrent que ces évolutions récentes ont eu un effet bénéfique et immédiat» explique Mahmoud Zureich, auteur du rapport de l’ANSM. Mais est-ce vrai?

Qu’en dit la presse?

Contraception : moins d’embolies pulmonaires depuis l’abandon de certaines pilules” : Pour le journal Le Parisien il existe donc un lien direct entre modification de prescription des pilules et baisse du nombre d’embolies pulmonaires : “Selon une étude publiée jeudi par l’agence du médicament, le report sur les pilules de 1ère et 2e générations s’est accompagné en France d’une réduction de 11% des hospitalisations pour embolie pulmonaire. Soit 341 hospitalisations évitées en 2013.” L’hebdomadaire l’Express fait la même interprétation, “Le recul des pilules de 3e et 4e génération a déjà un effet visible“. Et pour le quotidien Le Monde, “Après le scandale des pilules de 3e génération, moins d’embolies chez les femmes“. Est-ce vraiment que “L’étude” permet de conclure?

On ne peut que se réjouir d’une réduction des embolies pulmonaires, mais cette baisse est-elle liée à la modification de prescription des pilules? Ou simplement au fait que moins de femmes prennent la pilule? Où a tout autre chose, codage peu fiable, interprétation erroné, etc?

Voici ce que l’on sait “de l’étude” de l’ANSM réalisée à partir des PMSI, les codes rentrés informatiquement dans une base de données nationale pour répertorier les causes d’hospitalisation : “En 2013, 2 704 femmes de 15 à 49 ans ont été hospitalisées pour embolie pulmonaire (versus 3 045 en 2012, soit une différence de 341 cas d’embolie pulmonaire). Le nombre d’hospitalisations observé en 2013 pour embolie pulmonaire a donc baissé de 11,2%.” écrit l’ANSM, ajoutant que “Cette diminution est observée dans toutes les tranches d’âge et plus particulièrement chez les femmes de 15 à 19 ans (19,1%). Chez les femmes de 20 à 29 ans, la diminution est de 12,0%. Chez les femmes de 30 à 39 ans,  elle est de 9,4%. Enfin, la diminution observée est de 11,2% chez les femmes de 40 à 49 ans”. Et parallèlement aucune baisse n’a été retrouvée chez les femmes de 50-59 ans ni chez les hommes. Ainsi, pour l’ANSM “Les résultats de l’étude suggèrent que l’impact de ces modifications (réduction des prescriptions de pilules de 3e et 4e génération au profit des 2e et 1e générations NDLR) a été bénéfique et immédiat : environ 341 hospitalisations pour embolies pulmonaires auraient ainsi évitées en 2013″. Le verbe suggérer est important car l’analyse de l’ANSM est en fait incapable de faire un lien direct, un lien de causse a effet, entre modification de prescription ou de prise des pilules et baisse du nombre brut d’embolies pulmonaires, et cela pour une raison simple.

En effet, cette base de données PMSI ne retrace pas les traitements médicaux pris par ces femmes. Il est donc impossible de savoir combien de ces femmes prenaient où non la pilule ni bien sur quelle pilule elles prenaient si elles en prenaient une. A la fin de son article au titre pourtant affirmatif, l’Hebdomadaire l’Express écrivait “Prudente, l’ANSM ne conclut pas clairement à un lien entre la baisse des embolies et la diminution de l’utilisation des contraceptifs incriminés, notamment car l’étude ne dit pas si les femmes hospitalisées prenaient la pilule“, une constatation qui aurait du être placée en titre plutôt qu’en bas de page.  Il est d’ailleurs explicitement affirmé par l’auteur de l’étude, Mahmoud Zureich, dans le corps de sa publication “Dans la mesure où les hospitalisations ne peuvent être reliées aux expositions aux COC dans le PMSI- MCO, la diminution observée est obtenue à partir du nombre total d’hospitalisations pour embolie pulmonaire et non du nombre d’hospitalisations pour embolie pulmonaire survenue sous contraception. Ce résultat seul ne suffit donc pas à appréhender le rôle des modifications du mode de contraception en France sur la morbidité thromboembolique veineuse“. Autrement dit l’ensemble des affirmations de la Presse Nationale sur un recul des embolies pulmonaires grâce au scandale déclenché par elle, est une illusion.

En 2010, l’INVS avait conduit une étude sur les causes de maladie thromboembolique en France : elle retrouvait que 19 353 femmes avaient été hospitalisées pour embolie pulmonaire. La population considérée par l’ANSM, les femmes de moins de 49 ans, n’est donc qu’une petite fraction de cette population. Analyser des variations de chiffres brut dans cette sous population sur une seule année est statistiquement peu fiable. Quels étaient les chiffres d’hospitalisations dans cette population les années précédentes? N’y avait-il pas des variations déjà retrouvées sur les années précédentes, avant le scandale des pilules? Et cette variation d’un peu plus de 300 cas, est-elle statistiquement significative?

Les pilules peuvent provoquer une maladie thromboembolique qui regroupe la thrombose veineuse (TV) et sa complication immédiate, l’embolie pulmonaire (EP). Les données d’hospitalisation peuvent être extraites de la base nationale du programme de médicalisation des systèmes d’information en médecine, chirurgie, obstétrique et odontologie (PMSI-MCO). Les patients, résidant en France, ayant été hospitalisés pour un diagnostic de TV ou d’EP pendant l’année peuvent donc être analysés.  Pourquoi l’ANSM n’a t-elle uniquement fourni que l’analyse sur les embolies pulmonaires et non pas aussi sur les thromboses veineuses en particulier les thromboses veineuses profondes qui se compliquent d’embolie pulmonaire? N’y avait-il pas de baisse des thromboses veineuses entre 2013 et 2012?

L’ANSM ne dit rien non plus sur les décès causés par une embolie pulmonaire. En effet, il y a souvent une cause pathologique sous-jacente à la genèse d’une embolie pulmonaire. Si la prise d’une pilule peut-être une cause, ce sont certains types de cancers, des cardiopathies ischémiques et des maladies cérébrovasculaires qui sont les causes les plus fréquemment associées à une maladie thromboembolique. Or l’étude de l’ANSM fait comme si 100% de la baisse des embolies pulmonaire constatées entre 2012 et 2013 était reliée à une diminution de la prescriptions de pilules de 3e et 4e génération. Les autres causes n’ont donc plus du tout provoqué d’embolie pulmonaire chez les femmes de moins de 49 ans?

La manipulation est donc grossière mais a fonctionné grâce à une presse nationale incapable d’analyser une étude ou trop contente de trouver une justification à son scandale de la pilule. L’ANSM, un organisme de santé publique censé agir en faveur de la santé des français en appliquant des méthodes scientifiques, fait ici la preuve de son incapacité à promouvoir une action sur des bases scientifiques saines et solides. Par ailleurs, l’augmentation du nombre de femmes ayant subi un IVG  depuis ce scandale de la pilule a lui aussi été passée sous silence (voir article Docbuzz). Est-ce ainsi que cet organisme réussira à reconquérir la confiance des patients et du corps médical? On peut en douter.

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