Le traitement préventif, la fausse bonne nouvelle anti-VIH?

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Les études cliniques menées contre le virus du sida ont toujours tenté de faire bouger les lignes : trois études montrent pourtant les limites de ces engagements  scientifiques envers les populations à risque de contamination par le VIH. Alors que la mise au point d’un vaccin est un échec malgré 20 ans d’investissements massifs, la communauté scientifique et industrielle tente de faire valider l’idée de la prise quotidienne d’anti-rétroviraux pour éviter la contamination, une sorte de vaccin en comprimé. Mais est-ce que tout cela est réellement utile, efficace et scientifiquement justifié ?

Une première étude, dénommée VOICE pour «Vaginal and Oral Interventions to Control the Epidemic» et dont l’objectif était de montrer l’intérêt préventif d’un traitement anti-VIH par comprimés et gel vaginal, avait été lancée en Afrique chez des femmes hétérosexuelles non VIH partageant la vie d’un partenaire séropositif.

Celles-ci étaient payées pour prendre leurs comprimés de tenofovir plus emtricitabine (truvada) quotidiennement ou appliquer un gel vaginal (contenant du tenofovir) avant tout rapport sexuel. Normalement, les patients ne sont jamais rémunérés au cours des essais cliniques; pourtant les scientifiques justifiaient être revenus sur cette habitude après qu’un tel paiement ait montré une amélioration de l’observance des patients au cours d’une étude menée au sein d’une population pauvre du bronx et de Washington. En réalité, le bénéfice obtenu sur l’adhérence des participants à cette étude américaine par un paiement de 280 dollars était très faible. Au point que, selon le Dr. Wafaa M. El-Sadr principal investigateur, il fallait «considérer les incitations financières comme inefficaces». Mais Prendre un traitement préventif avant un rapports sexuel avec un partenaire VIH est la nouvelle marotte des scientifiques et des associations de lutte contre le VIH avec l’objectif évoqué de faire reculer le nombre de contaminations.

L’étude VOICE fut donc financée à hauteur de 100 millions de dollars par le NIH américain. 5000 femmes avaient été recrutées; une moitié recevait du placebo et l’autre moitié le traitement actif. Evidemment l’Afrique, avec 1,6 millions de nouveaux patients VIH par an, le plus souvent des jeunes et encore plus souvent des jeunes filles, fait figure de zone d’intervention prioritaire. Mais l’étude, publiée dans le NEJM est un échec complet. Aucune différence entre les deux groupes, la prévention ne fonctionne t-elle donc pas? Les investigateurs sont arrivés à une autre conclusion, sauvant le principe de prévention. Si l’étude n’a pas fonctionné c’est à cause des patientes, en fait parce que les patientes ne prenaient pas leur traitement. CQFD. En effet, les analyses sanguines des patientes rémunérées pour prendre des comprimés de tenofovir plus emtricitabine révèlaient que 70% n’avaient pas ce produits dans leur sang et donc ne consommaient pas leur comprimés. Alors pourquoi avaient-elles acceptée de participer à l’étude? D’abord pour les 15 dollars offerts par visite, puis pour un suivi gynécologique gratuit et une contraception également gratuite dans des pays South Africa, Uganda and Zimbabwe dénués pour certain de tout système de santé. Et mettre en cause la méthodologie permet de sauvegarder le concept du comprimé miraculeux.

Seulement un autre essai clinique dénommé FEM-PReP évaluant  la même combinaison tenofovir plus emtricitabine chez 1900 femmes hétérosexuelles sud-africaine était lui aussi totalement négatif. Autant de contamination par le VIH dans le groupe traité que dans  le groupe non traité pendant la durée de l’étude, interrompue dans la précipitation devant son absence d’efficacité.

Mais si la stratégie de prévention parait ne pas fonctionner réellement chez les femmes hétérosexuelles africaines, visiblement à cause des femmes hétérosexuelles elles-mêmes, cette stratégie de prévention serait en revanche extraordinairement efficace au sein d’autres pays chez les ceux utilisant des drogues injectables et les homosexuels. Une étude menée en Thaïlande au sein d’une population utilisant des drogues injectable et donc des seringues parfois souillées (offrir des seringues gratuitement ne semble plus d’actualité) avait ainsi obtenu un résultat positif. 2,400 personnes à risque avaient été recrutées, une moitié recevant un comprimé de tenofovir plus emtricitabine (truvada) quotidiennement et l’autre un placebo. Les utilisateurs de drogue traités avaient moins souvent contracté le VIH que les autres, une réduction de contamination de 49% ; il y avait 17 nouveaux contaminés par le VIH dans le groupe traité et 33 dans le groupe placebo. L’étude avait duré 5 années et pour obtenir ce résultats il avait été nécessaire de traiter 1204 personnes non malades quotidiennement pour éviter finalement 16 cas de contamination, 3 cas par année. Une autre étude basée exactement sur le même concept mais ayant sélectionné comme groupe à risque 2499 hommes et transgenres ayant des relations sexuelles avec des hommes, retrouvait également une réduction des risques de contamination chez ceux ayant pris le traitement tenofovir plus emtricitabine (truvada). Au cours de cette étude, il y avait eu 64 cas de contamination par le VIH chez ceux sous placebo et 36 dans le groupe traité, soit une réduction du risque de 44%, certes significative mais deux fois plus faible que celle posée comme hypothèse d’efficacité à la gènese de l’étude. Deux autres études, similaires dans l’objectif et la méthodologie, ont été menées en France et en Angleterre sous les noms respectifs de PROUD et IPERGAY. Au cours de PROUD, la prise quotidienne de la combinaison tenofovir plus emtricitabine (truvada) réduisait le risque de contamination par le HIV de 86% par rapport à la prise d’un placebo et dans l’étude Française la prise de comprimés avant et après un rapport sexuel réduisait le risque de contamination d’autant. L’étude Française lancée par l’ANRS et AIDS, a inclus seulement 414 hommes séronégatifs pour le VIH ayant des relations sexuelles avec des hommes, un nombre étonnamment faible de participants (en fait 1900 étaient prévus initialement mais ne furent jamais recrutés). Après 2 années de suivi, 2 participants recevant le médicament avaient été contaminés contre 14 recevant le placebo. Ces résultats ont précipité l’arrêt de l’étude, pour des raisons éthiques prétendent les investigateurs, l’étude devant normalement continuer jusqu’en 2016.

Ainsi, si la combinaison fixe de tenofovir plus emtricitabine (truvada) semble apporter une réduction du risque de contamination par le VIH, cette réduction  n’est de toute évidence pas correctement cernée et les essais cliniques qui prétendent confirmer cette hypothèse restent critiquables, voire totalement négatifs.

Il est cependant fort possible, à en croire la presse enthousiaste,  que sous peu, la prise de ce médicament, le truvada, soit autorisée aux populations à risque de contracter le VIH. La sécurité sociale va devoir trouver des subsides pour ce traitement préventif destiné à une population à risque dont le nombre n’est peut être pas exactement estimée aujourd’hui. La population homosexuelle représenterait 1% de la population. Comment définir ceux qui auront accès au médicament? Sur simple demande? La coût actuel du truvada est de 540 euros par mois et par personne, pour une protection contre le VIH qui sera variable.

Car, se sentant protégé par ce traitement, quelle va être l’attitude des hommes ayant des relations sexuelles avec d’autres hommes? Déjà dans l’étude Ipergay, 36% des participants ont contracté une MST et une étude américaine a confirmé que sous Truvada, l’utilisation du préservatif baissait de 45%. On peut donc imaginer qu’en fait la protection obtenue par le produit soit fortement plus basse que les résultats des études cliniques positives, sans compter les multiples autres MST qui toucheront les utilisateurs non protégés par un préservatif, siphilis, gonnorhée, etc. Il y a donc malheureusement un risque pour que ce traitement préventif ne soit pas une arme aussi fiable efficace et durable contre le VIH qu’espéré .

Sources

Tenofovir-Based Preexposure Prophylaxis for HIV Infection among African Women
Jeanne M. Marrazzo, M.D., Gita Ramjee, Ph.D., Barbra A. Richardson, Ph.D., Kailazarid Gomez, M.P.A., Nyaradzo Mgodi, M.Med., Gonasagrie Nair, M.B., Ch.B., M.P.H., Thesla Palanee, Ph.D., Clemensia Nakabiito, M.Med., Ariane van der Straten, Ph.D., Lisa Noguchi, M.S.N., Craig W. Hendrix, M.D., James Y. Dai, Ph.D., Shayhana Ganesh, M.Med., Baningi Mkhize, M.B., Ch.B., Marthinette Taljaard, B.S., Urvi M. Parikh, Ph.D., Jeanna Piper, M.D., Benoît Mâsse, Ph.D., Cynthia Grossman, Ph.D., James Rooney, M.D., Jill L. Schwartz, M.D., Heather Watts, M.D., Mark A. Marzinke, Ph.D., Sharon L. Hillier, Ph.D., Ian M. McGowan, M.D., and Z. Mike Chirenje, M.D. for the VOICE Study Team
N Engl J Med 2015; 372:509-518 February 5, 2015

CROI 2013: VOICE Trial Results on Daily HIV Prevention for Women
Reilly O’Neal ,

Preventing HIV in Women — Still Trying to Find Their VOICE
Michael S. Saag, M.D.
N Engl J Med 2015; 372:564-566 February 5, 2015

Antiretroviral prophylaxis for HIV infection in injecting drug users in Bangkok, Thailand (the Bangkok Tenofovir Study): a randomised, double-blind, placebo-controlled phase 3 trial.
Choopanya K1, Martin M, Suntharasamai P, Sangkum U, Mock PA, Leethochawalit M, Chiamwongpaet S, Kitisin P, Natrujirote P, Kittimunkong S, Chuachoowong R, Gvetadze RJ, McNicholl JM, Paxton LA, Curlin ME, Hendrix CW, Vanichseni S; Bangkok Tenofovir Study Group.
Lancet. 2013 Jun 15;381(9883):2083-90. doi: 10.1016/S0140-6736(13)61127-7. Epub 2013 Jun 13.

Preexposure Chemoprophylaxis for HIV Prevention in Men Who Have Sex with Men
Robert M. Grant, M.D., M.P.H., Javier R. Lama, M.D., M.P.H., Peter L. Anderson, Pharm.D., Vanessa McMahan, B.S., Albert Y. Liu, M.D., M.P.H., Lorena Vargas, Pedro Goicochea, M.Sc., Martín Casapía, M.D., M.P.H., Juan Vicente Guanira-Carranza, M.D., M.P.H., Maria E. Ramirez-Cardich, M.D., Orlando Montoya-Herrera, M.Sc., Telmo Fernández, M.D., Valdilea G. Veloso, M.D., Ph.D., Susan P. Buchbinder, M.D., Suwat Chariyalertsak, M.D., Dr.P.H., Mauro Schechter, M.D., Ph.D., Linda-Gail Bekker, M.B., Ch.B., Ph.D., Kenneth H. Mayer, M.D., Esper Georges Kallás, M.D., Ph.D., K. Rivet Amico, Ph.D., Kathleen Mulligan, Ph.D., Lane R. Bushman, B.Chem., Robert J. Hance, A.A., Carmela Ganoza, M.D., Patricia Defechereux, Ph.D., Brian Postle, B.S., Furong Wang, M.D., J. Jeff McConnell, M.A., Jia-Hua Zheng, Ph.D., Jeanny Lee, B.S., James F. Rooney, M.D., Howard S. Jaffe, M.D., Ana I. Martinez, R.Ph., David N. Burns, M.D., M.P.H., and David V. Glidden, Ph.D. for the iPrEx Study Team
N Engl J Med 2010; 363:2587-2599December 30, 2010DOI: 10.1056/NEJMoa1011205 Is The Rise Of Truvada The Fall Of Condoms? Survey Says Yes.

L’essai ANRS Ipergay montre une diminution de 86% du risque d’infection
ARNS, le 24 février 2015

Crédit Photo  Creative Commons by  bryan88

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