Cancer du sein : les traitements brutaux des stades précoces n’allongent pas la survie

Teresa Ropbitaille, CRDAMC mammography technician, prepares a patient for a mammogram. Active duty service members, retirees and military dependents are all eligible to receive mammograms at Darnall, and most can be scheduled for a same-day appointment. (Photo by Brandy Gill, CRDAMC PAO)

Une nouvelle étude publiée dans la revue JAMA oncology ne retrouve pas de bénéfice de survie au traitement lourd du Carcinome Canalaire in situ (CCIS), une lésion détectée par la mammographie de dépistage et actuellement considérée comme une lésion cancéreuse précoce. Ce résultat remet donc une nouvelle fois en cause l’intérêt de ce dépistage par mammographie et interroge sur la nécessité des traitements lourds et invalidants subis  par près de 8 000 femmes annuellement  en France.

Selon L’Institut National du Cancer, les carcinomes canalaires in situ (CCIS) représentent 85 % à 90 % des cancers du sein in situ soit approximativement 15 à 20 % des cancers du sein avec une incidence de 7000 à 8000 nouvelles patientes par an. Ils sont indétectable à la palpation mais visibles sur une mammographie. Leur incidence est en augmentation du fait de la généralisation du dépistage notamment dans le cadre du programme national de dépistage organisé qui a pour conséquence une augmentation du nombre de CCIS détectés par mammographie. Ainsi parmi l’ensemble des cancers du sein dépistés dans le cadre du programme de dépistage organisé, 15,4 % des cas incidents étaient des cancers in situ en 2006, contre 14,5 % en 20041. Toujours selon ces recommandations de l’INC, l’objectif de la prise en charge thérapeutique initiale est donc d’assurer une exérèse complète afin d’éviter l’évolution des lésions résiduelles vers une forme invasive. Est-il donc réellement utile de fait-on subir à des milliers de femmes un traitement invalidant, mastectomie, double mastectomie et exérèse lymphatique, doublés d’effets secondaires sans oublier les conséquences psychologiques en pure perte?

Le CCIS se développe à partir des cellules tapissant les canaux galactophores qui servent à amener au mamelon le lait produit par les lobules mammaires. À la phase initiale de prolifération des cellules jugées cancéreuses celles-ci n’ont pas encore la capacité de s’étendre au-delà du canal où elles sont apparues et n’ont pas franchi la membrane basale qui entoure le canal. C’est donc le franchissement de cette membrane basale qui distingue le CCIS du cancer du sein dit « invasif ».

La publication repose sur la plus grande analyse jamais réalisée sur ce type de lésion du sein (carcinome canalaire in situ  ou CCIS) avec un suivi de 108 000 femmes ; l’âge moyen au moment du diagnostic était de 54 ans et ces femmes ont été en moyenne suivies pendant 7.5 années, l’étude s’étendant sur 20 ans. La mortalité à 20 ans était de 3,3%, ce risque de décès était 1.8 fois plus élevé que celui de la population générale américaine. Il était cependant particulièrement plus élevées chez les femmes diagnostiquées avant 35 ans (mortalité à 7,8%, versus 3,2% pour les femmes plus âgées) et chez les femmes noires (mortalité à 7%), montrant une nouvelle fois l’importance du recueil et de l’analyse des données ethniques dans le but d’améliorer la prévention et les traitements.

Ces femmes ont subi différentes approches thérapeutiques ; mastectomie, lymphadenectomie (exérèse lymphatique) et radiothéraphie dans le but de prévenir l’apparition d’un cancer invasif. Ce qui était promis aux patientes jusqu’alors, était qu’en retirant un sein jugé pathologique, voire même les deux, le risque de cancer s’évanouissait. Malheureusement, et c’est le résultat principal de cette étude, ces femmes ont le même risque de récidive que celles ayant eu une lymphadenectomie avec ou sans radiothérapie. Et si le taux de mortalité est de 3,3% à 20 ans, Il est impossible de dire si ces traitements apportaient une différence en comparaison à une absence totale de prise en charge, toutes les femmes de l’étude ayant reçu un ou plusieurs traitements

Selon les auteurs, si les CCIS étaient véritablement les précurseurs des cancers du sein invasifs, leur prise en charge très précoce liée à la détection auraient du faire plonger la mortalité par cancer du sein, ce qui n’est jamais arrivé. La baisse de mortalité, relativement faible retrouvée ces dernières années est même principalement attribuée à l’amélioration des traitements et non pas à la détection.

Cette étude n’apporte pas la confirmation que les traitements brutaux, actuellement subi par les femmes chez lesquelles un diagnostic de CCIS a été posé, bénéficient d’un quelconque avantage en terme de récidive ou de survie. Ont-elle besoin d’une simple surveillance, d’un traitement par antioestrogene? A ce jour, personne n’a osé faire l’étude évaluant le traitement (mastectomie, lymphadenectomie) versus abstention de traitement, une étude qui serait indispensable pour expliquer aux femmes que l’on va mutiler l’intérêt de la procédure. En revanche, l’étude montre que chez les plus jeunes femmes et les femmes noires, les traitements doivent être précoces et renforcés. Aura t-on un jour le droit en France de mener des études ou l’ethnie des patients est clairement identifiée afin de faire avancer, par exemple, notre évaluation de l’efficacité de la prévention et du traitement du cancer du sein?

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Durée de survie en années après le diagnostic en fonction de l’ethnie :
la survie des femmes noires est moindre que celle des autres ethnies

La véritable question à poser est la suivante ; est-ce que le CCIS est réellement un cancer? Probablement pas car certain sont capable de disparaitre spontanément. Se pose donc à nouveau la question, est-il véritablement pertinent de pousser des générations de femmes vers une détection par mammographie qui retrouveront annuellement 8000 CCIS? Aux Etat-unis, il y avait quelques centaines de femmes diagnostiquées annuellement pour un CCIS avant la diffusion de la mammographie; elles sont aujourd’hui 60 000 qui vont, comme les 8000 françaises subir des traitements traumatisants alors que scientifiquement, personne ne sait si ces traitements sont pertinents.

Sources

Breast Cancer Mortality After a Diagnosis of Ductal Carcinoma In Situ 
Steven A. Narod, MD, FRCPC1,2; Javaid Iqbal, MD1; Vasily Giannakeas, MPH1,2; Victoria Sopik, MSc1; Ping Sun, PhD1
JAMA Oncol. Published online August 20, 2015. doi:10.1001/jamaoncol.2015.2510

Doubt Is Raised Over Value of Surgery for Breast Lesion at Earliest Stage
GINA KOLATA 

NYT, AUG. 20, 2015

Breast Cancer Treatment and D.C.I.S.: Answers to Questions About New Findings
GINA KOLATA
NYT, AUG. 20, 2015

 

Crédit Photo Creative Commons by Army Medicine

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