Patient coronarien stable, l’angioplastie coronaire ne sert donc à rien?

Alors qu’aux Etats-Unis et en Europe, plus de 500 000 patients coronariens stables sont traités par angioplastie avec pose de stent chaque année, une étude démontre la parfaite inutilité de cette technique interventionnelle et e la pose de ces stents. L’étude est publiée dans le revue The Lancet et est accompagnée d’un éditorial qui réclame un changement des pratiques.

L’occlusion des artères coronaires du coeur est une pathologie sérieuse qui peut mener a l’infarctus. Il y a 40 ans, fut inventée l’angioplastie coronaire, qui n’a depuis cessé de se developper. Chez les patients souffrant d’une ou plusieurs occlusions des artères coronaires, des petites arères irriguant le coeur, les cardiologues interventionnels proposent aux patients de dilater ces sténoses en y gonflant un ballonet, une technique complétée souvent par la pose d’un stent, un petit ressort maintenant l’artère bien ouverte et facilitant le passage du sang. Si cette technique a succité beaucoup d’espoir, elle n’avait jamais prouvé étre capable de réduire le risque d’infarctus ou de la mortalité. Elle restait pratiquée dans le but d’améliorer les symptômes. Elle est en France prise en charge par la sécurité sociale et coute des centaines de millions d’euros à la communauté. Poutant cette technique n’a jamais été évaluée selon les critères scientifiques nécessaires, par exemple, jamais une étude en double aveugle n’avait été mené pour en prouver l’utilité.

Des cardiologues de l’Imperial College of London ont donc mené cette étude. Ils ont recruté plus de 200 patients coronariens stables, les ont traité de manière optimale à l’aide de médicaments et ont pratiqué une angioplastie avec pose de stent chez la moitié d’entre eux, l’autre moitié recevant un traitement placebo. La nouveauté, c’est que ce placebo consistait à pratiquer une fausse intervention. Les patients du groupe placebo étaient hospitalisés, conduits en salle d’opération, étaient anesthésiés et les cardiologues introduisaient dans leurs artères un guide comme pour l’opération originale, mais arrêtaient alors l’acte chirurgiucal et attendait dans la salle le temps usuel d’une intervention. Ainsi, ni le patient, ni les soignants qui s’occupaient ensuite du malade ne savaient qui avait reçu un traitement réel ou un traitement placebo.

Après plusieurs semaines, les patients étaient réévalués afin de déterminer les bénéfices du geste opératoire reçu. Le résultat incroyable de cette véritable étude en double aveugle est d’avoir démontré qu’il n’y a aucun intérêt pour un patient coronarin stable à subir une angioplastie, les deux groupes ayant exactement les mêmes résultats 6 semaines après l’opération (ou la fausse opération).

Si l’angioplastie avec pose de stent a démontré une véritable efficacité en phase aiguë d’infarctus, selon les résultats de cette étude, l’angioplastie ne devrait plus étre un geste systématique chez les coronariens stables et sûrement plus, dans la majorité des cas, un geste remboursé par la sécurité sociale. Par ailleurs, l’angioplastie n’est pas un geste anodin car elle peut conduire à un décès (0·65%), un infarctus du myocarde (15%), des atteintes rénales (13%), un AVC (0·2%), et à des complications vasculaires (2–6%).

Il est probable que de quelques cardiologues interventionnistes tenteront de minimiser les résultats de cette étude qui pourrait conduire à la fermeture de services de cardiologie interventionelle et de cliniques entières. L’Editorial, publié en même temps que l’étude, a d’ailleurs pour titre « Un dernier clou dans le cerceuil de l’angioplastie ?»….

Sources

Percutaneous coronary intervention in stable angina (ORBITA): a double-blind, randomised controlled trial
Rasha Al-Lamee, David Thompson, Hakim-Moulay Dehbi, Sayan Sen, Kare Tang, John Davies, Thomas Keeble, Michael Mielewczik, Raffi Kaprielian, Iqbal S Malik, Sukhjinder S Nijjer, Ricardo Petraco, Christopher Cook, Yousif Ahmad, James Howard, Christopher Baker, Andrew Sharp, Robert Gerber, Suneel Talwar, Ravi Assomull, Jamil Mayet, Roland Wensel, David Collier, Matthew Shun-Shin, Simon A Thom, Justin E Davies, Darrel P Francis, on behalf of the ORBITA investigators*
The Lancet Published Online November 2, 2017 http://dx.doi.org/10.1016/ S0140-6736(17)32714-9

Last nail in the coffin for PCI in stable angina?
The Lancet Published Online November 2, 2017 http://dx.doi.org/10.1016/ S0140-6736(17)32757-5

Unbelievable’: Heart Stents Fail to Ease Chest Pain
 Gina Kolata
New York Times, 

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